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- IRAglobal con pulmones alterados: Con trastorno V/Q inicial y fatiga secundaria, existe
una disminución de la PaO
2
desproporcionada al aumento de la PaCO
2
. Por el trastorno
V/Q existe aumento de la diferencia A-a de O
2
.
Una definición operacional de IRA establecida es la “ley de los 60“: PaO
2
<60, PaCO
2
>60,
FiO
2
>0,6. En este caso existe falla global con hipoxemia, hipercapnia e importante aumento
de la diferencia A-a de O
2
(Pa/FiO
2
<100) siendo necesaria la asistencia ventilatoria.
Manifestaciones clínicas
Los signos secundarios a hipoxemia-hipercapnia se superponen a los de la patología de base:
– Generales: Fatiga, sudoración y cianosis.
– Respiratorios: Taquipnea, alteraciones del patrón respiratorio (irregular, superficial, profunda,
apnea), retracción de partes blandas, aleteo nasal, disminución o ausencia de ruidos
respiratorios, quejido espiratorio, sibilancias y/o espiración prolongada.
– Cardíacos: Taquicardia, hipertensión luego bradicardia e hipotensión (insuficiencia
cardiorespiratoria), finalmente paro cardiorespiratorio.
– Cerebrales: Inquietud, irritabilidad, cefaleas, confusión mental, convulsiones, coma.
Signos de insuficiencia respiratoria severa
La cianosis y el compromiso sensorial son hallazgos propios de IRA establecida, pero no
olvidar que la cianosis es un signo tardío que aparece con presiones parciales de O
2
<50
mmHg (saturación de Hb <80%) y que sí existe anemia aparece con oxemias menores. El
apagamiento del murmullo pulmonar, la taquipnea y la respiración superficial e irregular son
signos de hipoventilación alveolar. La polipnea y retracción universal de partes blandas son
indicadores de sobrecarga del trabajo respiratorio y agotamiento inminente.
De persistir estos signos luego de instaurada la oxigenoterapia, el paso siguiente es la
intubación de la vía aérea y ventilación mecánica. No perder tiempo esperando la gasometría.
Diagnóstico
La gasometría arterial confirma la hipoxemia, permite clasificar la IRA (si existe o no aumento
de la diferencia A-a de O
2
) y determinar la severidad según el grado de hipoxemia, de hipercapnia
y el estado ácido-base. La PaCO
2
>60 mmHg es un índice ominoso e indica hipoventilación.
– PAO
2
= PIO
2
-PaCO
2
/0.8
– PIO
2
= FiO
2
x (presión barométrica en mmHg– 47 mmHg)
47 mmHg = presión de vapor de agua
0,8 = cociente respiratorio (CR).
– Diferencia alveolo-arterial (A-a): PAO
2
–PaO
2
.
La oximetría de pulso permite medir en forma no invasiva la SpO2 y por lo tanto al asumir
una curva de disociación normal se puede estimar la PaO
2
. No permite sin embargo evaluar la
ventilación alveolar, por lo tanto ante cualquier signo de hipoventilación o SpO2
persistentemente bajo 90% es necesario tomar gases sanguíneos.
Diagnóstico diferencial
– Insuficiencia cardíaca congestiva.
– Cianosis periférica: Descartar acrocianosis distal (mala perfusión) o vasoconstricción por
estados de bajo débito.
– Cianosis Central: Descartar cardiopatías congénitas cianóticas con cortocircuito de derecha
a izquierda, circulación pulmonar persistente, cortocircuitos invertidos.
– Dishemoglobinemias: Metahemoglobina y carboxihemoglobina, en ambos casos la PaO
2
y
la saturación de Hb están normales, pese a estados de anoxia graves, debido al trastorno
cualitativo de la Hb, caracterizado por disminución muy importante de la capacidad de
transporte de oxígeno.
Paciente crítico