La fibrilación auricular es una arritmia cardíaca que aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares en un factor de cinco. Dosis ajustadas de antagonistas de la vitamina K y de agentes antiplaquetarios reducen estos eventos en un 64% y 22%, respectivamente. En comparación con la aspirina, los antagonistas de la vitamina K son capaces de disminuir el accidente cerebrovascular en un 38%, pero aumentan el doble el peligro de hemorragia intracraneal y en un 70% las hemorragias extracraneales graves. No reducen la mortalidad por cualquier causa o por causas vasculares. Sobre la base de estos datos, los antagonistas de la vitamina K son recomendados en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular, y la aspirina en individuos de bajo riesgo.

El estudio multicéntrico e internacional ACTIVE investigó la hipótesis de que la adición de clopidogrel a la aspirina podría reducir los eventos vasculares en pacientes con fibrilación auricular. Un total de 7.554 pacientes con fibrilación auricular que tenían mayor riesgo de accidente cerebrovascular y para quienes la terapia con antagonistas de la vitamina K era inadecuada fueron asignados aleatoriamente a recibir clopidogrel (75 mg) o placebo una vez al día, además de aspirina. El resultado primario fue la combinación de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, embolismo sistémico del sistema nervioso no central o muerte por causas vasculares.

Para una media de 3,6 años de seguimiento, eventos vasculares graves se produjeron en 832 pacientes que recibieron clopidogrel (6,8% por año) y en 924 pacientes bajo placebo (7,6% por año) (riesgo relativo con clopidogrel, 0,89; intervalo de confianza del 95 % [IC], 0,81 a 0,98; P = 0,01). La diferencia se debió principalmente a una reducción en la tasa de eventos cerebrovasculares con clopidogrel. El derrame cerebral se produjo en 296 individuos con clopidogrel (2,4% por año) y en 408 pacientes con placebo (3,3% por año) (riesgo relativo, 0,72; IC del 95%: 0,62 a 0,83; P < 0,001). El infarto de miocardio se produjo en 90 pacientes que recibieron clopidogrel (0,7% por año) y en 115 con placebo (0,9% por año) (riesgo relativo, 0,78; IC del 95%: 0,59 a 1,03; P = 0,08). Hemorragias graves se observaron en 251 pacientes con clopidogrel (2,0% por año) y en 162 bajo placebo (1,3% por año) (riesgo relativo, 1,57; IC del 95%: 1,29 a 1,92; P <0,001).

En conclusión, en personas con fibrilación auricular para quienes no se aconsejaba un antagonista de la vitamina K, la adición de clopidogrel a la aspirina redujo el riesgo de eventos vasculares mayores, especialmente de accidentes cerebrovasculares, pero aumentó ligeramente el peligro de hemorragias.