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Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 174 - 178
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Alternativas actuales para la confirmación diagnóstica de tuberculosis en pacientes pediátricos
las áreas endémicas con mayor carga de TB, no existe acceso a
cultivos, y cuando están disponibles, los resultados se retrasan
tanto que rara vez son útiles para el manejo clínico del caso. Esto
es particularmente importante en el paciente pediátrico, dado el
riesgo de progresión y diseminación rápida de la enfermedad.
A continuación, describimos algunas de las estrategias
y alternativas que existen actualmente para confirmación del
diagnóstico de TB y su rendimiento en pacientes pediátricos.
¿QUÉ TIPO DE MUESTRA ES LA MÁS APROPIADA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE TB PEDIÁTRICA?
Tradicionalmente el aspirado gástrico después de
una noche de ayuno se ha considerado el método de elección
en infantes ante la sospecha de tuberculosis. Sin embargo, esto
implica contar con el equipo y personal capacitado para realizar este
procedimiento invasivo, lo que dificulta su realización en aquellos
sitios donde la carga de tuberculosis es mayor. Otros métodos
menos invasivos, incluyendo la inducción de la expectoración y
la aspiración nasofaríngea ya han sido evaluados y los resultados
sugieren que ambos ofrecen la misma sensibilidad que el aspirado
gástrico (6, 7).
Los hemocultivos y urocultivos pudieran tener utilidad
en pacientes pediátricos con VIH (5). El ultrasonido para guiar la
aspiración con aguja en pacientes con adenopatías cervicales,
puede aumentar el rendimiento y la seguridad del procedimiento
(8). En el derrame pleural, el estudio del líquido mediante métodos
fenotípicos y moleculares tiene muy baja sensibilidad; la biopsia
pleural toracoscópica, procedimiento invasivo pero de muy bajo
riesgo, ha demostrado una aceptable sensibilidad (9).
MICROSCOPÍA DE EXPECTORACIÓNMEDIANTE FLUORESCENCIA
LED
La microscopía de luz convencional con la tinción de
Ziehl-Nielsen (ZN) es el método diagnóstico más frecuentemente
disponible en regiones con recursos limitados, y si bien es
altamente específica, su sensibilidad es muy variable (20-80%), y
muy baja en pacientes con TB extrapulmonar o co-infectados con
VIH.
La microscopía LED (mediante diodos emisores de
luz, o LED por las siglas en inglés) ofrece los beneficios de la
microscopía fluorescente, sin los inconvenientes de la microscopía
convencional por fluorescencia; de hecho, la OMS ha recomendado
que la microscopía convencional de ZN sea remplazada por la
microscopía LED (10).
La microscopía LED es 10% más sensible que la
microscopía de ZN y la revisión de las laminillas es más rápida
(aproximadamente la mitad del tiempo requerido para leer una
laminilla ZN); además los microscopios LED son más baratos que
los microscopios para fluorescencia convencional, la fuente de
luz es más duradera, no presentan el riesgo potencial de emanar
vapores de mercurio al romperse las lámparas y no requieren de un
cuarto obscuro. Estas ventajas han sido demostradas ya el campo
en regiones de alta carga de TB, como se reportó recientemente
en la India (11).
CULTIVOS PARA MICOBACTERIAS Y MÉTODOS FENOTÍPICOS
PARA DETERMINAR SENSIBILIDAD A LOS FÁRMACOS
ANTITUBERCULOSIS
Como se mencionó, la sensibilidad de los cultivos en
medio sólido es baja y los resultados de las pruebas de sensibilidad
a los fármacos (PSF) antituberculosis se puede llevar de 8 a 12
semanas. Los sistemas de cultivos líquidos automatizados como el
Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) 960 system® (Becton-
Dickinson, Sparks, MD) han mejorado el rendimiento y reducido los
tiempos para reportar resultados de las PSF. Sin embargo en niños,
cuyas muestras son generalmente paucibacilares, los resultados,
aun con estos sistemas automatizados, pueden retrasarse hasta
6-8 semanas. Además, estos sistemas son costosos y requieren
laboratorios con niveles de bioseguridad 3 y personal altamente
capacitado (12). La identificación del complejo M. tuberculosis
con este sistema se ha facilitado al contarse ahora con pruebas
rápidas de cromatografía lateral tales como el ensayo MGIT TBc
Identification Test® (TBc ID, Becton Dickinson) y el Capilia TB®
(TAUNS, Numazu, Japón) que permiten la identificación a partir del
cultivo líquido en 15 minutos.
Existen métodos de cultivo y PSF aun más rápidos como
el MODS (Microscopic Observed Drug-Susceptibility), desarrollado
y ampliamente implementado en el Perú, que permite obtener
resultados de PSF en 7-14 días; sin embargo se utiliza poco fuera
de este país (13).
MÉTODOS GENOTÍPICOS PARA IDENTIFICACIÓN Y PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD: XPERT MTB/RIF
El sistema Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale
, CA) es un ensayo automatizado de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) que puede detectar el
complejo de Mycobacterium tuberculosis y simultáneamente la
resistencia a rifampicina en solo dos horas (14). A diferencia de
las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos convencionales,
el procesamiento de la muestra en este sistema, incluyendo la
extracción de los ácidos nucleicos, la amplificación por PCR y la
detección se encuentran totalmente integradas en un cartucho.
Una vez que a la muestra se le añade un reactivo bactericida que
licua el espécimen, y esta se carga, todos los pasos del ensayo
son automatizados y contenidos dentro del cartucho.
Esta automatización asegura un riesgo de bioseguridad
prácticamente nulo, y además permite que la prueba la lleve a
cabo personal técnico con mínimo entrenamiento y en el punto de
contacto con el paciente (15) ya que estudios han confirmado que
no ocurre aerolización de micobacterias durante el procesamiento
de la muestra (16).
El Xpert MTB/RIF utiliza tecnología de sondas para PCR
en tiempo real que reconocen y reportan la presencia o ausencia
de la secuencia de susceptibilidad a la rifampicina del gen rpoB
del M. tuberculosis (15). La especificidad del ensayo, demostrada
al probar diversos tipos de micobacterias no tuberculosas, hongos
y virus, muestra que el sistema excluye virtualmente todos los
aislados no tuberculosos (15).
Se ha demostrado en adultos que una prueba del Xpert
en una muestra única, detecta el 92.2% de todos los pacientes con