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17 Enero 2022

Xenotrasplante de corazón, una vuelta al futuro

El trasplante de corazón de un donante porcino se plantea como una solución ante la falta de órganos. Sin embargo, los xenotrasplantes han recorrido una larga historia de búsqueda, ensayos y errores que parece estar ad portas de terminar gracias a la ingeniería genética. 

En los últimos 50 años, la investigación en el campo de los xenotrasplantes ha oscilado entre el optimismo y las vacilaciones. Los primeros intentos clínicos fueron muy ambiciosos, pero no tuvieron éxito debido a problemas biológicos, técnicos y éticos que obligaron a la comunidad científica a retroceder a etapas preclínicas. Algunos, incluso, abandonaron esta línea investigativa a raíz de ciertos riesgos xenozoonóticos detectados y de la falta de progreso en los modelos de trasplante desde cerdos a primates no humanos. Afortunadamente muchas de las complejidades iniciales, que parecían insuperables, se han ido diluyendo gracias a los avances en ingeniería genética: nuevas tecnologías de edición del genoma, como CRISPR/Cas9, han permitido a los investigadores eliminar o insertar genes con precisión y superar barreras como el temido rechazo de los tejidos heterólogos [1].

En enero de 2022, la FDA autorizó su “uso compasivo” para utilizar un corazón de cerdo genéticamente modificado e implantarlo en un paciente de 57 años con insuficiencia cardíaca y arritmia, además de no ser elegible para un trasplante de corazón humano o para una bomba cardíaca. La cirugía tuvo lugar en la ciudad de Maryland, Estados Unidos. El equipo de médicos y científicos de la Universidad de Maryland, a cargo de la operación, ha confirmado su éxito e iniciado un exhaustivo plan de monitoreo para evaluar si David Bennett, el hombre que recibió el injerto, efectivamente se verá beneficiado por la intervención. 

Un mes antes, en la plataforma Research Square [2] se publicó el preprint (manuscrito aún no revisado por pares) que describe la obtención quirúrgica e implantación ortotópica de corazones de cerdo en primates, teniendo en cuenta las diferencias anatómicas entre ambas especies, las técnicas de anestesia y bypass cardiopulmonar, el manejo médico y físico de estos animales en el postoperatorio inmediato y en los meses posteriores, la vigilancia del xenoinjerto cardíaco y los problemas más comunes con sus soluciones asociadas [3].  

Uno de los firmantes de este manuscrito es el médico Muhammad M. Mohiuddin, quien junto a Bartley P. Griffith -principal cirujano del procedimiento- lidera el equipo del Programa de xenotrasplantes cardíacos, que lleva años de investigación en la materia [4].  

Antes, el mismo Mohiuddin había descrito la sobrevida de nueve meses alcanzada por un babuino que recibió un corazón de cerdo genéticamente modificado, señalando que “las modificaciones selectivas multigénicas mejoran significativamente la supervivencia de los xenoinjertos cardíacos y pueden ser fundamentales para allanar el camino hacia el trasplante en humanos” [5].  

El primer acercamiento

Octubre 1984. En una carta al editor publicada en la revista Western Journal of Medicine se describe el caso de una niña de quince días de vida a quien se le implantó el corazón de un mono. Baby Fae nació con hipoplasia del ventrículo izquierdo. 

“Este trasplante entre especies fue una primicia médica. Baby Fae, pseudónimo de la niña en la prensa de la época, fue el receptor humano que más tiempo sobrevivió con un corazón animal (21 días). Previamente, solo se habían realizado otros tres trasplantes de corazón de simios a humanos y todos fueron en adultos. Dos de los receptores murieron a las pocas horas del trasplante y, el tercero, sobrevivió tres días y medio” , señala la publicación [6]. 

El autor de la nota aborda también las implicancias éticas y legales de esta cirugía histórica abriendo algunas interrogantes: hasta qué punto es válido ofrecer a los pacientes una alternativa terapéutica experimental, cuánto “peso” debe tener la “urgencia del caso” en la decisión y cuán profunda debe ser la obtención de un consentimiento informado y el análisis de las opciones, en conjunto con los pacientes, para determinar un curso de acción.

Presente y futuro

Los avances en la investigación sobre xenotrasplantes han generado expectativas entre quienes necesitan recibir un órgano y en los equipos médicos especializados. Años atrás, el principal problema era la insuficiente tecnicidad, sobre todo inmunológica y las preocupaciones tenían primordialmente ese foco. Pero hoy, los avances en la prevención del rechazo inmunológico utilizando cerdos modificados genéticamente y la aplicación de regímenes más eficaces de inmunosupresión, pueden servir de base para una futura aplicación clínica de los xenotrasplantes a mayor escala. 

Sin embargo, ha surgido un nuevo frente de incertidumbre. Es posible que un xenotrasplante transfiera al receptor del órgano, microorganismos porcinos potencialmente zoonóticos. Hasta ahora, la única transmisión asociada con xenotrasplantes ha sido la del citomegalovirus porcino (PCMV) a primates no humanos, hecho que provoca una reducción significativa del tiempo de supervivencia del tejido trasplantado. Es claro que la ciencia seguirá buscando y encontrando respuestas y nuevas preguntas. Pero los xenotrasplantes desafían también otras dimensiones de lo humano: la ética del quehacer científico de frontera, sus límites y alcances; y la validación o resistencia cultural y sociológica al uso de esta técnica.

Referencias
[1] Review. Xenotransplantation:back to the future? Raphael P. Meier, Yannick D. Muller, Alexandre Balaphas, Philippe Morel, Manuel Pascal, Jörg D. Seebasch and Ñep H. Buhler. Transplant International. December 5, 2017. https://doi.org/10.1111/tri.13104.
[2] Research square. https://www.researchsquare.com.
[3] A standardized approach to orthotopic (life supporting) porcine cardiac xenotransplantation in a non human primate model. Corbin E. Goerlich, Bartley P. Griffith, John A. Treffalls, Tianshu Zhang, Avneesh K. Singh, Billeta Lewis, van Tatarov, Alena Hershfeld, Faith Sentz, Gheorghe Braileanu, David Ayares, Muhammad M. Mohiuddin. DOI: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-1138842/v1.
[4] UM Cardiac Xenotransplantation Program. https://www.umms.org/ummc/pros/physician- briefs/transplant/heart-transplant?__cf_chl_jschl_tk__=UM.
[5] Progressive genetic modifications with growht hormone receptor knockout extends cardiac xenograft survival to 9 months. Pre-print.
[6] Baby Fae. Western Journal of Medicine. Philip S. Cifarelli. President National Institute of Legal Medicine. March 1985.

Por Carolina Julio M.