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Ya sean legales o ilegales, representan un fenómeno que se observa tanto en Bolivia como en el resto del mundo. El alcohol, tabaco y las drogas sintéticas plantea un importante desafío en términos de salud pública, con efectos perjudiciales que repercuten no solo a nivel individual, sino también en el entorno familiar y en la sociedad en su conjunto.

Al respecto, el doctor Álvaro Stephens Michel, psiquiatra con formación de posgrado en psicofarmacología, psicoterapia cognitivo conductual, y psicoterapias de tercera generación y educación superior, explica que, en el caso del abuso de sustancias, “el foco debe estar en la prevención y no en reparar el daño”.

En entrevista con SAVALnet profundiza sobre este concepto, poblaciones vulnerables y terapias farmacológicas que pueden ser una alternativa para el abordaje de los pacientes.

- ¿Cómo se define el abuso de sustancias y adicción?

El primero tiene relación con el consumo desadaptativo y/o perjudicial de alguna sustancia (sea legal o no) y que trae consecuencias deletéreas en la salud física y mental. El abuso puede caracterizarse por un incremento en la cantidad o frecuencia.

Por otro lado, la adicción es un término que engloba patrones conductuales alterados (búsqueda constante de la sustancia, ansiedad por consumir o craving, problemas en las áreas familiar, social, laboral y personal), así como los procesos neurobiológicos resultantes (alteración en el sistema de recompensa, en las funciones cognitivas, etc.).

Actualmente, el término clínico dentro del DSM-5 -que engloba estos problemas- es el Trastorno por Abuso de Sustancia (alcohol, cannabis, estimulantes, alucinógenos, entre otros).

- ¿Cuándo genera preocupación el nivel y tipo de ingesta?

Existen diferentes manifestaciones que permiten categorizar su peligrosidad, por ejemplo, la presencia de los fenómenos de tolerancia (necesitar cada vez más cantidad de sustancia para obtener el mismo efecto) y abstinencia (experiencia física y psíquica de malestar intenso resultante del cese del consumo y que impulsa a la persona a seguir para dejar de sentirse mal, ya ni siquiera para sentir algo agradable). Es importante observar si este comportamiento genera consecuencias en la misma persona y en el entorno para generar preocupación, sin embargo, el enfoque que se debería tener en estos casos es el de prevención, más que el de reparación de daños.

- ¿Qué grupos son más vulnerables?

Definitivamente adolescentes y adultos jóvenes. Aquí existen vulnerabilidades biológicas (desarrollo encefálico en proceso), sociales (problemas familiares, escolares, socialización) y psíquicas (presencia de comorbilidades como ansiedad, depresión, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), entre otras). Esto los hace bastante proclives a un inicio de consumo de sustancias que, en muchas ocasiones, se comienza buscando un efecto “terapéutico” o para dejar de lado los problemas. Debido a las crisis socioeconómicas actuales, cualquier persona puede estar en riesgo, en particular, quienes carecen de redes de apoyo.

- Por ejemplo, el bupropión se utiliza para algunas adicciones y también en casos de TDAH. ¿Podría explicar su bioquímica en ambos casos?

Este es un fármaco cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NA) y dopamina (DA), principalmente en la corteza prefrontal del cerebro. Viene a ser el único representante del grupo NDRI; las concentraciones sinápticas de dichos neurotransmisores aumentan, generando una mejor y más eficiente neurotransmisión.

En el caso del tabaquismo, la persona genera una activación del sistema de recompensa dopaminérgico, es decir, libera dopamina en mayor cantidad y, por ende, se genera una sensación placentera. Cundo deja de hacerlo, los niveles caen bruscamente, lo que hace que el individuo busque seguir fumando.

En este ámbito, el bupropión evita el descenso brusco de la dopamina, principalmente en los receptores D2 del núcleo accumbens, haciendo que el proceso de abstinencia y mantenimiento sin fumar sea mucho más llevadero, acompañado de medidas psicoterapéuticas y otros compuestos. Este mismo mecanismo puede traslaparse al consumo de otras sustancias que generan incrementos importantes de dopamina, como la cocaína, anfetaminas y otros estimulantes.

Por otra parte, en el TDAH existe una desregulación en los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico de la corteza prefrontal, esto determina la dificultad de estos pacientes en procesos de atención, concentración, actividades guiadas por metas y objetivos, organización y control de la actividad motora. 

Esta desregulación hace que exista una cantidad insuficiente o excesiva de estos neurotransmisores, por lo que el bupropion contribuye a mantener los niveles de DA y NA adecuados para el correcto funcionamiento de los circuitos involucrados (entre la corteza prefrontal, ganglios basales, corteza orbitofrontal, corteza frontal dorsolateral y ventromedial y tálamo) y, de este modo, regular las funciones neurocognitivas.

- ¿Qué resultados se pueden esperar?

El bupropión existe en formulaciones de liberación inmediata y extendida, siendo estas las más prácticas, ya que se administran una sola vez al día.  

Se inicia con una dosis de 150mg pudiendo duplicar a 300mg después de 4 días (dosis tope para trastorno de consumo de tabaco) pudiendo incrementarla a 450mg/día como máximo (modo antidepresivo), así como para el tratamiento del TDAH en adultos.

En niños y adolescentes su uso libre no está aprobado por las agencias regulatorias (FDA, EMA), sin embargo, existe evidencia que lo respalda en caso de intolerancia a psicoestimulantes, o cuando el beneficio supera al riesgo. Es importante evaluar cada caso de forma independiente y seguir las normas de una prescripción racional.

Los resultados a esperar son, en caso de adicciones, una mejora del proceso de abstinencia, evitar recaídas, optimizar el proceso cognitivo y la toma de decisiones para mantenerse enfocado en objetivos y mantener un estado de ánimo estable.

- ¿Puede ser utilizado como monoterapia o es necesario combinarlo?

Para el tratamiento de las adicciones, además de los escasos fármacos aprobados, se requiere de un abordaje integral que se acompañe de apoyo psicoterapéutico, individual o grupal, y medidas de soporte médico.

Sí, como única terapia para el tabaquismo, no obstante, se recomienda que se evalúe cada caso de forma individual. También, se puede considerar en conjunto, especialmente con sustitutos de nicotina. 

En trastornos de consumo por otras sustancias (estimulantes principalmente), el tratamiento debe ser personalizado, abordando otras posibles patologías mentales y tratando específicamente esos cuadros.

- ¿Hay alguna recomendación especial en pacientes con alguna comorbilidad psiquiátrica?

Se debe tener precaución en aquellas personas que cursan con trastornos de la conducta alimentaria, en los cuales no se recomienda su uso. Por otra parte, hay evidencia de que el bupropion podría disminuir el umbral convulsivo, por lo que debe usarse con especial cuidado en casos de epilepsia.

Por otra parte, debido a su acción antidepresiva, va bastante bien en pacientes con adicción y episodios depresivos, no tanto así en cuadros de ansiedad. Asimismo, en sujetos con trastorno bipolar, existe cierto riesgo de viraje de fase (eutimia a manía, por ejemplo). 

De todos modos, la evidencia no es concluyente, por lo que debe usarse con precaución y siempre en pacientes bipolares que reciban tratamiento con algún eutimizante.

- ¿Existen recomendaciones específicas sobre el seguimiento y monitorización de quienes reciben este tratamiento?

Ambos deben hacerse tanto para el control de efectos adversos en primera instancia (sequedad de boca, constipación, nausea, anorexia, mareo y dolor de cabeza) además de monitorizar la presión arterial.

Posteriormente, es importante la instauración del efecto terapéutico de 2 a 4 semanas, y si los resultados son favorables, mantener la medicación por 6 meses a 1 año, evaluando de manera regular al paciente. La retirada debe hacerse de forma gradual, como en la mayoría de los psicofármacos. 

Siempre es necesario estar al tanto de otras terapias que pueda tomar el paciente, por ejemplo, no se recomienda la combinación con tramadol, litio o antipsicóticos de primera generación, por su capacidad de bajar el umbral convulsivo y producir crisis.

- ¿Cómo debiese ser el proceso para mejorar las prácticas de prescripción, supervisión, evaluación y formación?

El proceso de mejora constante del quehacer profesional de los médicos debería ser una obligación. No es viable que se mantengan conceptos teóricos de ya varios años e, incluso, décadas y los plasmen en su práctica. Sobre todo, considerando la gran cantidad de información científica que se crea cada día.

Es en ese sentido, es nuestro deber mantenernos constantemente actualizados a través de instancias de educación médica continua, ya sea de forma presencial o gracias a las ventajas de la virtualidad, que hacen que este proceso sea más sencillo. 

La formación de especialistas debiera ser un riguroso proceso que proporcione al residente las habilidades para tener un pensamiento crítico, un proceso de toma de decisiones racional y un criterio lo más científico posible, usando algoritmos de atención y guías consensuadas, descartando paulatinamente conceptos como la “medicina basada en la experiencia” o repitiendo patrones de generaciones pasadas que pudieron o no haber sido exitosos. Sin embargo, ahora la calidad de la medicina requiere del mejor tratamiento basado en la evidencia que podemos ofrecer a nuestros pacientes.

- ¿Cómo podrían ayudar las autoridades para fortalecer la atención psiquiátrica en la población?

El sistema de salud boliviano atraviesa una crisis hace bastante tiempo. Principalmente, debido a la escasa asignación de recursos (monetarios y humanos) para instituciones públicas. Los aportes no son suficientes para encarar procesos de investigación clínica y desarrollo de protocolos de atención, los cuales, en la mayoría de los casos, quedan en el papel y difícilmente se aplican en la cotidianidad. 

Por ejemplo, en psiquiatría, las últimas normas de atención fueron publicadas en 2012 y no se han actualizad en más de 10 años. Eso nos deja en una situación de desventaja en relación con otras especialidades. Es importante comprometerse a nivel técnico/científico, político y social para implementar cambios favorables en aras de una mejor atención a los pacientes.

Por María Ignacia Meyerholz