SAVALnet BO

El cáncer gástrico (CG) es el quinto más frecuente a nivel global, con más de un millón de nuevos casos anuales, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Representa un desafío para la salud pública y su abordaje en etapas precoces es fundamental para el curso terapéutico. Dada su detección tardía, la sobrevida solo alcanza entre el 15% y 40% tras el tratamiento.

Desde hace más de dos décadas el doctor Sergio Sotelo se dedica al tratamiento quirúrgico de las enfermedades digestivas en el Hospital Regional de Talca (ciudad ubicada en la zona central de Chile). “Si la terapia es en lesiones tempranas, la sobrevida alcanza del 90% al 95% a cinco años. Este cáncer crece lentamente ofreciendo la oportunidad de diagnosticarlo en etapas iniciales”.

El principal factor de riesgo, comenta el cirujano, es el Helicobacter pylori. “Fue declarado un carcinógeno tipo I por la OMS asociándose su erradicación a la disminución de la incidencia. Otro germen cada vez más estudiado por su relación con el CG es el virus Epstein-Barr”. El cigarrillo, alcohol, alto consumo de carnes rojas y de productos nitrosos y ahumados también tienen una fuerte influencia.

“El deterioro progresivo del recubrimiento interno del estómago se asocia a mayor incidencia de CG, lo que ocurre como consecuencia de lesiones preneoplásicas de la mucosa gástrica como la gastropatía atrófica crónica, metaplasia intestinal y displasia. En cuanto a factores genéticos, se han observado mutaciones en los genes TP53 y CDH1. La falla en estos mecanismos de reparación favorece la aparición de cáncer. Quizás uno de los descubrimientos más sorprendentes de este último tiempo es que muchas de las alteraciones no ocurren a nivel genético, sino epigenético, es decir, en la expresión de genes y no en su alteración”, explica el docente de la Universidad Católica del Maule (Chile) y miembro de las Sociedades de Cirujanos de Chile y Médica del Centro.

- ¿Qué síntomas y antecedentes deben levantar sospecha? 

Investigaciones recientes han mostrado que el dolor en el epigastrio (lugar central del abdomen, sobre el área umbilical) por más de 15 días es un signo que debe ser atendido con la realización de estudio endoscópico digestivo alto (EDA), especialmente, si no hay respuesta a cambios alimentarios. Otros son la baja de peso con o sin epigastralgia, sangrado digestivo (hematemesis o melena) o anemia de causa indeterminada.

También puede presentarse en individuos sometidos a resección parcial del estómago, más allá de los 10 a 15 años de la operación. Los familiares de primer grado de pacientes con este cáncer están más expuestos a padecerlo.

Las personas con lesiones preneoplásicas de la mucosa gástrica deben ser vigilados con EDA periódicos. A manera sumaria, es correcto afirmar que puede ser asintomático y mostrar síntomas inespecíficos, incluso compatibles con otras enfermedades gastrointestinales. 

- ¿Qué innovaciones destacaría en diagnóstico, investigación y tratamiento?

Al tradicional EDA con luz blanca se han agregado nuevas técnicas en cuanto a efectos de esta que permiten tinciones automáticas y testear de mejor manera el recubrimiento gástrico. Promisorios son los intentos por encontrar marcadores en sangre, pero todavía no hay avances que permitan su uso masivo y certero.

En tanto, es promisorio el aporte que las disciplinas ómicas (genómica, transcriptómica y proteómica, entre otras) y la inteligencia artificial van adquiriendo en investigación aplicada. Ambas irán ocupando roles fundamentales a través de la integración de datos imposibles de manejar para el ser humano. Ello será vital en la búsqueda de nuevas terapias y técnicas de diagnóstico. Sin embargo, la investigación a través de metodología rigurosa en los campos de ciencias básicas, cultivos celulares, clínicas y modelos animales sigue rindiendo frutos por más y diversas rutas como la senescencia celular, el estudio de lesiones preneoplásicas de la mucosa gástrica, epidemiología clínica y marcadores moleculares.

En pleno desarrollo está la aplicación de la clasificación molecular del CG a partir de datos de secuenciación, que nos está llevando a pensar la patología en relación con su perfil molecular. De esta mirada, nace la forma de abordaje en cuanto a terapias de neoadyuvancia personalizadas.

- ¿De qué factores dependen los principales abordajes?

Principalmente del estadio del tumor y condiciones del paciente. La edad es cada vez un factor de menor relevancia prevalenciendo su estado funcional, en términos de autovalencia. Para tumores de etapas tempranas se preferirá la resección endoscópica. La quirúrgica laparoscópica o abierta, en general, está precedida por neoadyuvancia, con o sin completarse en el postoperatorio dependiendo de los hallazgos de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica resecada. La radioterapia es de uso excepcional. La medicina paliativa y el manejo del dolor tienen gran importancia en personas fuera del alcance quirúrgico. 

- Chile figura como uno de los países de Latinoamérica con mayor cantidad de casos operados con resultados exitosos…

En buena hora y ello se debe a los esfuerzos desplegados desde los años 70 por el Ministerio de Salud y las principales universidades nacionales, con la colaboración del estado japonés, tanto en formación de capital profesional especializado como en la aplicación de iniciativas similares a las implementadas en ese país. De esta manera se generó “escuela” en el manejo óptimo de la enfermedad siguiendo con su difusión y formación continua. En lo particular, Talca ha sido desde hace décadas un centro importante en el desarrollo del abordaje de esta patología, en parte dado por los altos niveles de incidencia.

- ¿Cuál ha sido el impacto y avance de la cirugía mínimamente invasiva por vía laparoscópica?

En la mayoría de las personas, el procedimiento laparoscópico tiene resultados oncológicos similares a la vía convencional, pero con menos efectos adversos y una recuperación más rápida. Para lograrlo se requiere de un equipo entrenado y experimentado. Debe considerarse que en situaciones en que no se cuente con acceso a cirugía laparoscópica en forma oportuna, la operación abierta sigue siendo una opción válida.

Actualmente, toma relevancia la disección submucosa endoscópica (ESD, por su sigla en inglés) como una técnica que permite abordarlo en su etapa precoz, es decir, cuando están involucradas solamente las primeras capas del recubrimiento interior del estómago. El procedimiento se desarrolló inicialmente en Japón, China y Corea del Sur, donde están a la vanguardia en el manejo del cáncer gástrico.

En nuestro país se ha ido instaurando en los últimos años y ya está disponible en regiones como la nuestra, específicamente en el Hospital de Talca. Ello requirió la confección de proyectos y la compra del equipamiento necesario, junto a la llegada de profesionales con las capacitaciones necesarias para desarrollarla. La técnica se aplica a los tumores tempranos, lo cual permite que los pacientes tengan una supervivencia mucho mayor.

- En fármaco, quimio e inmunoterapia también se han dado pasos importantes…

En la actualidad, contamos con mejores analgésicos, fármacos profilácticos en diversas áreas y antibióticos, los que son de gran ayuda para el manejo de las complicaciones sépticas derivadas de las cirugías que practicamos. La quimioterapia es uno de los grandes avances en las últimas dos décadas. Cuando iniciamos el abordaje del cáncer gástrico, su rol era marginal siendo ahora pilar fundamental en el tratamiento y paliación de aquellos casos que no son curables. Lo anterior dice relación con que es una enfermedad sistémica y como tal, tratarla solo con cirugía resultaba insuficiente en un gran número de pacientes. Respecto a la inmunoterapia, consiste en medicamentos dirigidos a la PD-1, una proteína en las células T del sistema inmunitario. Esta normalmente ayuda a evitar que las segundas ataquen a otras células en el cuerpo. Al bloquear la PD-1, estos medicamentos refuerzan la respuesta inmunitaria contra las unidades cancerosas, lo que puede hacer que el tamaño de algunos tumores disminuya o se retrase el crecimiento. Además, existe un grupo de cánceres gástricos que presentan receptores específicos para HER-2 y en ellos la inmunoterapia también cumple un rol clave. 

- Como docente, ¿qué desafíos deben enfrentar los futuros especialistas?

Veo en ellos todas las potencialidades que corresponden a un grupo seleccionado de personas que desde pequeños decidieron hacer del estudio una parte fundamental de sus vidas y que, más tarde, escogieron servir a los demás en esta hermosa profesión. Tenemos colegas en formación que ponen a diario lo mejor de sí para aprender el manejo de esta y otras patologías. Los médicos y especialistas deben mejorar lo hecho hasta ahora, sin olvidar lo construido. Cuentan con las capacidades y han de encaminarse hacia nuevos horizontes sanitarios de excelencia entregando bienestar a la población.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez