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27 Noviembre 2023

Un paso más hacia la medicina de precisión

Las biopsias de voluntarios sanos se pueden analizar mediante técnicas “ómicas” para dilucidar vías de enfermedades e identificar potenciales dianas farmacológicas, sin embargo, existen riesgos asociados.


En respuesta a la necesidad de medicina de precisión, algunos científicos han pasado de evaluar qué intervenciones son seguras y efectivas para la mayoría de los pacientes, a enfoques más exactos diseñados para encontrar el tratamiento adecuado para una persona determinada en el momento apropiado. 

Los avances científicos, inicialmente en el ámbito oncológico, demostraron que las categorías clínicas podían subdividirse en endofenotipos moleculares, con diferentes trayectorias y respuestas terapéuticas. Se crearon atlas de tejidos para describir diferentes tipos de células y caracterizar entidades patológicas individuales.

Para impulsar la investigación sobre la enfermedad renal, en 2017 el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), realizó un taller en el que se discutió el valor científico y la aceptabilidad ética de realizar biopsias de riñón, que plantean un riesgo de muerte pequeño pero mensurable, en personas que no necesitan someterse a una biopsia para su atención clínica. El tejido podría examinarse usando técnicas “ómicas” (enfoques de investigación molecular como genómica, epigenómica, proteómica y metabolómica) para dilucidar vías de enfermedades previamente desconocidas e identificar potenciales dianas farmacológicas.

Sobre esta base, en ese mismo año, el Proyecto de Medicina de Precisión Renal (KPMP), financiado por el NIDDK, estableció seis sitios de reclutamiento para obtener tejido de pacientes con enfermedad renal, en quienes las biopsias no estaban clínicamente indicadas. Durante los primeros cinco años del estudio, se realizaron 156 biopsias, 42 en pacientes con lesión renal aguda y 114 con enfermedad renal crónica. No hubo muertes, y las complicaciones, incluido el sangrado sintomático y asintomático, fueron consistentes con las descritas en literatura y en el formulario de consentimiento informado.

La obtención de tejido de referencia sano tiene el potencial de impulsar la investigación para una variedad de afecciones. Pero los riesgos que plantea esto, varían según la accesibilidad del tejido. La adquisición de tejido cerebral “normal”, dada su relativa inaccesibilidad y la importancia de la integridad y función de los órganos, plantea riesgos potencialmente sustanciales. El tejido cerebral obtenido después de una craneotomía fue sometido a anestesia, lo que puede afectar los análisis -ómicos. Los resultados de los primeros estudios -ómicos unicelulares sugieren que los tejidos adyacentes pueden usarse como estándares no patológicos para análisis histológicos.

Por varias razones, extraer tejido de pacientes es más común y aceptado que obtenerlo de voluntarios sanos. Los pacientes pueden estar más motivados que las personas no afectadas para mejorar el tratamiento de sus enfermedades. Al mismo tiempo, los pacientes corren el riesgo de tener conceptos terapéuticos erróneos, es decir, asumir que la investigación es la atención indicada.

También existe preocupación por la carga adicional que esto supone para los pacientes que ya viven con la enfermedad, y los riesgos asociados con el tratamiento. Dada la importancia del consentimiento informado, las decisiones voluntarias y la distribución justa de las cargas, se podría argumentar que obtener tejido de voluntarios sanos para investigación no es tan malo éticamente, y puede ser preferible y en algunos casos más seguro, que obtenerlo de pacientes. Esta conclusión está respaldada por el hecho de que la investigación de fase 1, que a menudo plantea un riesgo bajo pero mensurable de daño grave o muerte, está permitida en personas sanas. Además, en otros contextos, los adultos que dan su consentimiento pueden aceptar altos riesgos en sus esfuerzos por lograr resultados valiosos, como es el caso de la donación de médula ósea y riñón.

Las discusiones éticas coinciden en que existen límites en el nivel de riesgo al que está permitido exponer a los participantes en una investigación, que dependen de las circunstancias (valor social del estudio). Por lo tanto, la aprobación de los estudios debería considerar cuatro puntos importantes.

En primer lugar, cuando los riesgos son muy bajos, no se necesita dedicar mucho tiempo para evaluar el valor social de un estudio. Por otro lado, se deberían aprobar aquellos que presenten altos riesgos para voluntarios sanos sólo cuando estén seguros de que tienen un valor social sustancial.

Como segundo punto, cuando la investigación plantea riesgos elevados, se debería evaluar cuidadosamente si estos pueden reducirse. Para minimizar los riesgos agregados, podría ser valioso desarrollar un sistema nacional para rastrear el tejido que se ha recolectado y los estudios que se han realizado, de modo que los investigadores puedan determinar si un nuevo ensayo realmente requiere que se realicen biopsias adicionales.

En tercer lugar, normalmente se supone que el proceso de consentimiento estándar da como resultado que los participantes adultos comprendan la investigación y den un consentimiento válido. Sin embargo, en el contexto de los estudios de alto riesgo, es particularmente importante garantizar que los participantes realmente comprendan las implicaciones de su participación. 

Como cuarto punto, cuando los riesgos son altos, es fundamental brindar tratamiento e indemnización por las lesiones asociadas a la investigación, para abordar los daños tanto a corto como a largo plazo. Por ejemplo, en el caso de biopsias de riñón, pueden ser necesarias transfusiones de sangre o intervenciones radiológicas. 

Por último, las investigaciones que plantean un riesgo mayor que el mínimo para los voluntarios sanos, requieren análisis éticos diferentes. El estudio puede ser éticamente apropiado, pero necesita una evaluación cuidadosa. Los investigadores y organismos de control deben garantizar que no existe una manera menos riesgosa de alcanzar los objetivos planteados. También deberían evaluar cuidadosamente el equilibrio riesgo-beneficio, incluido el valor social de la información que se obtendrá. Para asegurar que los riesgos estén justificados, los análisis -ómicos deben ser de la mayor calidad y reproducibilidad posibles. Además, obtener la opinión de posibles participantes y voluntarios sanos puede ayudar a garantizar la idoneidad ética de la investigación.

Fuente bibliográfica

Biopsies from Healthy Volunteers to Advance Precision Medicine

Kimmel PL, Wendler DS.

National Institutes of Health, Bethesda, MD.

N Engl J Med. 2023 Nov 16;389(20):1834-1837

Ciencia y Medicina

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