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08 Enero 2024

Transfusiones sanguíneas en el síndrome coronario agudo

No hay pautas específicas en pacientes con infarto agudo de miocardio; no obstante, investigaciones recientes sugieren una estrategia de transfusión liberal para este grupo.


La transfusión de glóbulos rojos es uno de los procedimientos médicos que se realizan con más frecuencia. Además, es muy sobreutilizado, lo que desatiende en gran medida los riesgos, costos y sostenibilidad asociados a las prácticas de transfusión liberal.

En 1999, Hébert y colaboradores publicaron los hallazgos del histórico ensayo sobre Requisitos de Transfusión en Cuidados Críticos (TRICC), lo que desafió la práctica habitual de transfusión liberal. El estudio demostró que, la mortalidad a los 30 días en pacientes críticos no era significativamente diferente a la de aquellos asignados a una estrategia ya sea de transfusión restrictiva o liberal (<7 g/dl y <10 g/dl hemoglobina, respectivamente).

Esto impulsó numerosos ensayos de diseño similar, aunque en diferentes poblaciones de pacientes con diversas enfermedades, que incluían niños críticamente enfermos, pacientes con hemorragias agudas y aquellos sometidos a cirugía ortopédica, vascular o cardíaca. En conjunto, estas investigaciones demostraron que la estrategia de transfusión restrictiva fue segura y confirió consistentemente resultados clínicos similares o incluso superiores a aquellos con una estrategia liberal. La práctica restrictiva se asocia con una menor exposición a la sangre, lo cual es importante dados los desafíos que plantea la sostenibilidad del suministro de este fluido.

Estos ensayos transformaron la práctica clínica, al brindar evidencia que respalda la adopción generalizada de un umbral de hemoglobina de 7 a 8 g/dl en la transfusión. Lo que impulsó además a los programas de manejo de sangre, los cuales sirven para mejorar la seguridad del paciente y los resultados clínicos, al mismo tiempo que conservan los inventarios de sangre y controlan los costos. Durante más de una década, se han publicado directrices de práctica clínica para fomentar el cumplimiento de una estrategia de transfusión restrictiva. Sin embargo, debido a la evidencia insuficiente, estas guías no han proporcionado recomendaciones para pacientes con síndrome coronario agudo.

Carson y colaboradores informaron en su estudio sobre los tan esperados hallazgos del ensayo Myocardial Ischemia and Transfusion (MINT), que evaluó si una estrategia de transfusión restrictiva difería de una liberal en pacientes con infarto agudo de miocardio. Los investigadores utilizaron un criterio de valoración compuesto que consistió en infarto de miocardio recurrente o muerte a los 30 días. Se evidenció una separación entre grupos que favoreció la estrategia liberal sobre la restrictiva, con respecto al riesgo de infarto de miocardio (7,2% y 8,5%, respectivamente) y muerte (8,3% y 9,9%, respectivamente). Además, la mayoría de los subgrupos de pacientes tuvieron mejores resultados con una estrategia liberal que con una restrictiva. Sin embargo, la diferencia entre los grupos para el resultado compuesto no fue significativa (cociente de riesgos = 1,15; IC 95%: 0,99 – 1,34; P = 0,07), a pesar de que el intervalo de confianza asociado con el resultado primario reflejó poco riesgo de un peor resultado con la estrategia de transfusión liberal.

Teniendo en cuenta la complejidad de estos hallazgos, hacen énfasis sobre lo que establece la Asociación Estadounidense de Estadística, que las conclusiones y políticas científicas "no deben basarse únicamente en si un valor P supera un umbral específico".

Un metaanálisis previo mostró que, en pacientes con infarto de miocardio, la transfusión se asociaba con un riesgo significativamente mayor de muerte. Los hallazgos del ensayo MINT descartan contundentemente esos datos observacionales y sugieren que los pacientes con infarto de miocardio son diferentes de los otros subgrupos clínicos que se han estudiado hasta la fecha. La exclusión de este grupo de individuos de ensayos anteriores surgió de la preocupación de que un umbral de transfusión restrictivo podría dañar a esta población. De hecho, el ensayo TRICC demostró que una estrategia de transfusión restrictiva era "al menos tan efectiva y posiblemente superior a una de transfusión liberal en pacientes críticos, con la posible excepción de aquellos con infarto agudo de miocardio y angina inestable”.

Por tanto, el ensayo MINT ofrece una mayor comprensión de la complejidad de la práctica clínica de transfusión. Los hallazgos subrayan la necesidad de considerar múltiples factores durante la evaluación del paciente como, indicación de transfusión, presentación clínica, factores de riesgo coexistentes y grado de compensación, al decidir si administrar una transfusión en lugar de adherirse estrictamente a un umbral de hemoglobina por sí solo.

El ensayo también destaca la importancia de caracterizar el riesgo en poblaciones individuales, en lugar de depender de recomendaciones generales. Todavía existe incertidumbre con respecto a las estrategias de transfusión más efectivas para grupos específicos, como pacientes con lesión cerebral, anemia falciforme o síndrome mielodisplásico. Basándose en el riesgo-beneficio de la transfusión, al menos en un entorno de altos ingresos, en el que el riesgo de eventos adversos relacionados con la transfusión es bajo, los resultados del ensayo MINT favorecen una estrategia de transfusión liberal para los pacientes con infarto agudo de miocardio.

Fuente bibliográfica

Optimizing Blood Transfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction

Bloch EM, Tobian AAR.

Division of Transfusion Medicine, Department of Pathology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore.

N Engl J Med. 2023 Dec 28;389(26):2483-2485

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