La dislipidemia constituye un determinante central del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés), asociada a la exposición acumulativa a lipoproteínas aterogénicas durante el curso de vida. Este artículo revisa la guía 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA sobre manejo de la dislipidemia, desarrollada por el American College of Cardiology y la American Heart Association, y publicada como sinopsis clínica en JAMA.

La Dra. Anum Saeed, afiliada a la Universidad de Pittsburgh y al Heart and Vascular Institute, ambos en EE. UU., fue la primera autora de esta sinopsis cuyo objetivo fue sintetizar las recomendaciones más importantes de la guía para optimizar la detección, estratificación y tratamiento de la dislipidemia en la población pediátrica y adulta. La guía incluyó 53 recomendaciones nuevas y revisadas, de las cuales 26 fueron de clase 1, sustentadas en ensayos clínicos, metaanálisis y estudios observacionales. 

Se recomienda tamizaje lipídico entre los 9 y 11 años, luego cada 5 años desde los 19 años, y con mayor frecuencia en presencia de factores adicionales de riesgo de ASCVD. En adultos de 30 a 79 años sin ASCVD conocida, la guía propone estimar riesgo a 10 y 30 años con la calculadora PREVENT. En tratamiento hipolipemiante, se mencionan estatinas de alta intensidad, como atorvastatina 40 mg/día o rosuvastatina 20 mg/día; de intensidad moderada, atorvastatina 10-20 mg/día o rosuvastatina 5-10 mg/día.

La guía indica que un riesgo de ASCVD a 10 años menor de 3% y a 30 años menor de 10% se considera bajo; sin embargo, una persona con riesgo a 10 años menor de 3% y riesgo a 30 años de 10% o más podría beneficiarse de terapia hipolipemiante. Para riesgo bajo o limítrofe de 3%-5%, factores como antecedente familiar de ASCVD prematura, lipoproteína (a) [Lp(a)] de al menos 125 nmol/L (≥50 mg/dL), ascendencia del sur de Asia y marcadores de riesgo reproductivo (hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional o parto prematuro) pueden modificar la decisión terapéutica. Una medición única de Lp(a) en la adultez se recomienda en todas las personas; con riesgo basal de ASCVD de 5%, el riesgo de por vida aumenta a 7% si la Lp(a) es 50 mg/dL y a 9,8% si alcanza 100 mg/dL. 

En prevención primaria con riesgo limítrofe, el objetivo de colesterol LDL (LDL-C) es una reducción mínima de 30% y un valor inferior a 100 mg/dL. En el estudio MESA, un puntaje de calcio coronario de 0 se asoció con tasas de eventos ASCVD a 10 años cercanas a 1%-2%, mientras que puntajes de 100 o más, o percentil 75 o superior, identificaron riesgo de 7,5%-10%. Las estatinas de alta intensidad buscan reducir el LDL-C en más de 50%; las moderadas, entre 30% y 49%; y las de baja intensidad, menos de 30%. El perfil lipídico debe repetirse 4 a 12 semanas después de iniciar o intensificar tratamiento, y luego cada 6 a 12 meses. En el ensayo FOURIER, 27.564 participantes con ASCVD tratados con estatinas, fueron aleatorizados a evolocumab o placebo; 69,3% recibía estatina de alta intensidad, con LDL-C mediana de 92 mg/dL y Lp(a) mediana de 37 nmol/L. Se produjo un evento cardiovascular combinado en 1.344 pacientes (9,8%) con evolocumab y 1.563 (11,3%) con placebo (HR: 0,85; IC 95%: 0,79-0,92; p<0,001).

En resumen, la guía respalda una evaluación más temprana y amplia del riesgo aterosclerótico, integrando el cálculo a 10 y 30 años, la medición de Lp(a), la apolipoproteína B y, cuando exista incertidumbre terapéutica, el calcio coronario. Para la práctica clínica, el mensaje principal es iniciar intervenciones preventivas de forma proporcional al riesgo acumulado, intensificar el tratamiento cuando no se alcancen metas de LDL-C y considerar terapias combinadas, como ezetimiba, inhibidores de PCSK9 o ácido bempedoico, especialmente en diabetes, ASCVD subclínica o enfermedad cardiovascular establecida. También subraya la importancia de abordar poblaciones de alto riesgo, inequidades sociodemográficas y posibles estrategias de prevención de precisión basadas en exposición lipídica, genética y riesgo individual.