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Neumol Pediatr 2017; 12 (4): 182 - 186
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Actualización en kinesiología respiratoria en pacientes con fibrosis quística
La confección de una pauta de tratamiento debe
construirse sobre fundamentos fisiológicos y un ciclo racional
que consta de los siguientes pasos: ventilar e introducir aire
hacia distal de las secreciones, movilizar las secreciones de
VA periféricas, transportarlas hacia VA centrales y finalmente
eliminarlas.
DRENAJE POSTURAL (DP)
Esta técnica incluye el uso de la gravedad en
posiciones de drenaje postural, la percusión y la vibración. La
percusión consiste en un aplauso rítmico en la pared torácica
del paciente con una mano ahuecada, mientras se le pide que
respire profundamente. Las vibraciones son oscilaciones finas
de las manos colocadas sobre la pared torácica y dirigida hacia
el interior intentando una coordinación con la exhalación (10).
Al utilizar técnicas manuales con recién nacidos y
niños muy inmaduros debe tomarse precauciones para evitar
movimiento excesivo de la cabeza. (4) Muchos centros de FQ han
modificado el uso de DP, excluyendo las posiciones con cabeza
abajo (Trendelemburg), evitando así muchos de los efectos
secundarios desfavorables. Las posiciones en Trendelemburg ya
no se utilizan en el DP, empleándose posiciones modificadas (6).
Los resultados de una revisión Cochrane del año 2015
muestran que estas técnicas de drenaje bronquial tienen efectos
a corto plazo en términos de aumento del transporte de moco.
No se hallaron pruebas que permitieran extraer conclusiones
sobre los efectos a largo plazo (11)
TÉCNICAS RESPIRATORIAS
Para ayudar a mejorar la eliminación de secreciones,
se utilizan maniobras de respiración dirigidas a ventilar el área
de obstrucción, continuando con flujos espiratorios crecientes
que movilizan las secreciones de forma ascendentes por la VA
para hacer más fácil su expulsión.
Técnicas de expiración forzada
La técnica de expiración forzada (TEF) o “huffing”,
se lleva a cabo mediante una combinación de una o dos
expiraciones forzadas combinadas con períodos de control de la
respiración (6)
En la práctica, el TEF se puede iniciar en diferentes
volúmenes pulmonares, despejando VA de distinto calibre.
Los “huffing” a volumen pulmonar bajo removerá secreciones
dístales y a volumen pulmonar alto movilizara secreciones de
VA más proximales. No es aconsejable su uso en pacientes con
hiperreactividad de la vía aérea puede resultar en un aumento de
la obstrucción (7,12).
Técnica de ciclo activo de la respiración
También conocida como ACTB (por su sigla en
inglés) es una técnica que utiliza una secuencia de maniobras
respiratorias para movilizar las secreciones. Estas incluyen el
control de la respiración, ejercicios de expansión torácica y
TEF (6).
Los ejercicios de control de la respiración, se ejecutan
mediante la repetición de respiraciones diafragmáticas suaves
a volumen corriente, se continúa con técnicas de expansión
torácica que pueden incluir pausas inspiratorias de 3 segundos,
seguida de una espiración relajada. Para finalizar se deben
realizar TEF, logrando así movilizar las secreciones hacia la VA
superior donde pueden ser expectoradas. Se puede realizar
a volúmenes pulmonares bajos o altos, dependiendo de la
localización de las secreciones y repitiendo tantas veces como
sea necesario hasta obtener el resultado deseado. Se aconseja
un tiempo de duración de 30 minutos (7).
Una revisión Cochrane encontró que el ACTB era
comparable con otras terapias (DP, PEP, DA, entre otras) en
resultados tales como preferencia de los participantes, CDV,
tolerancia al ejercicio, función pulmonar, peso de esputo,
saturación de oxígeno y número de exacerbaciones pulmonares
(13)
Drenaje Autógeno
Tiene como objetivo movilizar las secreciones desde
las VA dístales hasta proximales y facilitar su expectoración
mediante el aumento de flujo espiratorio, previniendo el colapso
prematuro de la vía aérea y la generación excesiva de tos
(3). Es una técnica que consta de 3 etapas: despegamiento,
acumulación y expulsión de secreciones. (14).
El DA ofrece algunas ventajas sobre otras técnicas
kinésicas. Muestra rendimientos aceptables para movilización
de secreciones y además es ejecutable en cualquier lugar y no
depender de dispositivos. También ha demostrado eficacia en
pacientes con vías aéreas hiperreactivas (3,15).
DISPOSITIVOS PEP CONTINUOS Y OSCILANTES
La presión espiratoria positiva (PEP) se genera
mediante un dispositivo mecánico que genera presión en la boca
en forma continua o discontinua. El objetivo es evitar el colapso
precoz de la VA y mejorar la ventilación colateral desarrollando
un gradiente de presión distal a la obstrucción , desplazando las
secreciones hacia la vías más centrales desde donde pueden ser
eliminadas con más facilidad (4). Para generar presión continua
existen varios dispositivos, por ejemplo TheraPep® o PEPmask®
y para crear presión discontinua Flutter®, Acappella® y RC
Cornet®.
El sistema de terapia de PEP de uso común tiene una
máscara de ajuste cerrado o boquilla y una válvula unidireccional
a la que se agregan resistencias espiratorias, en algunas
ocasiones un manómetro en paralelo a la resistencia se utiliza
para determinar la presión correcta utilizada durante la terapia
(5-20 cmH2O) (5). La sesión de tratamiento consiste en períodos
de respiración con válvulas PEP, seguidas por TEF y tos para
transportar y eliminar las secreciones (11). Algunos dispositivos
de PEP, pueden ser utilizados en conjunto con los sistemas de
nebulización.
Al utilizar como outcome primario el número de
exacerbaciones pulmonares, un metanálisis demostró una
reducción significativa en estas en los pacientes que usaban
PEP (16).