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Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 189 - 193
BCG 1948 – 2014: ¿La misma cepa?
CICATRIZ VACUNAL Y PPD
La vacunación con BCG produce una cicatriz, dos a tres
semanas después de su administración apropiada. Se desarrolla
una pápula en el sitio de administración, que crece hasta 8
mm en la semana 5, hasta que se ulcera y posteriormente cura
espontáneamente en la semana 6 a 12, dejando una cicatriz
permanente despigmentada plana o deprimida. Esta cicatriz
puede tardar hasta 6 meses o más en desarrollarse e incluso
pudiese ser negativa en un 10-15% de los casos cuando es
administrada al momento de nacer. También puede ocurrir en
un 10% de los casos que la lesión desaparezca en el tiempo
(13,14). Estos dos escenarios no se correlacionan con ausencia
de inmunidad (8).
Si la técnica de vacunación se aplica correctamente,
con una vacuna conservada en buenas condiciones, los test
tuberculínicos tres meses después deben ser positivos en el
95% de los casos. Desafortunadamente no existe un método
confiable que pueda distinguir entre reacción cutánea inducida
por vacunación por BCG o por infección con M tuberculosis. La
proporción de sujetos vacunados con BCG pueden presentar un
amplio espectro de reacciones tuberculínicas, variando desde 0
a 90% de los casos. El tamaño de esta reacción cutánea varía
según dosis, cepa, ruta de administración, edad del paciente,
estado nutricional, tiempo desde la vacunación e inclusive si es
que la dosis es reiterada (3,15,16). La variación de la prueba
de tuberculina desde negativo (<5 mm) a positivo (>10-15 mm)
es útil en sujetos no vacunados de países con baja endemia.
En países con micobacterias ambientales y/o altas endemias
la interpretación de estas pruebas son dificultosas porque no
diferencian entre exposición previa o TB activa (1,8,17).
ESTUDIOS DE EFICACIA
Las vacunas BCG proveen una robusta protección
contra mortalidad por meningitis (64%) y TB miliar (78%) en
la infancia, con una protección global del 50%, sin embargo
su protección contra TB en adolescentes y adultos, donde se
concentran los casos de TB, es altamente variable, dependiendo
de los estudios, poblaciones y coberturas analizadas, por lo
que la inmunogenicidad y eficacia son objeto de controversia
(1,7,18,19). Incluso en las áreas de alto riesgo de TB, el uso
de BCG no debiera ser considerado el principal método de
control de protección, debido a que su eficacia es desconocida,
no protege a los no vacunados y el test tuberculina puede ser
confundente para aceptarlo como correlato de protección.
Estimaciones de eficacia de BCG en la prevención
de TB pulmonar varían desde 0% en Chingleput, India (20)
hasta 80% en el Medical Research Council en el Reino Unido
(21). Eficacia contra enfermedad primaria progresiva ha sido
reportada de manera exitosa en los países con vacunación
neonatal, persistiendo tras 10 años de la vacunación (3). Estudios
en poblaciones originarias en Estados Unidos demostraron una
eficacia cercana al 50% en protección contra TB pulmonar en
adultos mayors de 50 años (22). Se desconoce si la latitud afecta
la eficacia, pero se plantea que mientras más cerca de la línea
ecuatorial esta pudiese disminuir por interferencia inmunológica
con micobacterias ambientales (1,18,23). Otro de los problemas
para determinar la eficacia y efectividad de las vacunas es
que la TB infantil es más difícil de diagnosticar y confirmar
que en adultos, pudiendo las formas moderadas no haber sido
reconocidas en estos estudios, además de los factores socio
culturales, económicos y medio ambientales (1,24).
INDICACIONES
La OMS y la unión internacional contra la TB y la
enfermedad pulmonar sugieren los siguientes criterios para
decidir remover la vacunación universal con BCG: si es que
existe un buen sistema de notificación con tasas < 5 por 100000
habitantes o el promedio anual de notificación de meningitis
TB en < 5 años de edad < 1 por 10 millones de habitantes
en relación a los 5 años previos, o si el promedio de riesgo
anual de TB es < 0,1%. A medida que estas situaciones se van
presentando los países han ido orientándose hacia vacunación en
poblaciones selectivas, descontinuando la vacunación universal
(1,3). La cepa, esquema, dosis, ruta de administración ni edad
óptimas han sido establecidas de manera categórica para el uso
de vacunas BCG (3). La OMS recomienda dosis única de 0,05
ml en los recién nacidos, estrictamente por vía intradérmica,
correspondiendo a la mitad de la dosis recomendada en sujetos
mayores, principalmente para países en vías de desarrollo con
alta prevalencia de TB. Esto ha tenido un impacto económico y
de mortalidad a corto plazo, sin contribuir de manera importante
al control de la TB (1).
La experiencia muestra que la asociación de BCG
con otras vacunas no produce, por lo general, aumento de la
reactogenididad ni modificaciones en la respuesta vacunal.
Ninguna otra vacuna debe ser usada en la extremidad donde se
puso BCG por al menos 3 meses, debido al riesgo de linfadenitis
existente. En caso de querer administrar otra vacuna viva
atenuada inyectable, deben espaciarse por al menos 4 semanas
(1). Hoy en día la única indicación en mayores de 16 años es
en sujetos con alto riesgo de exposición, como trabajadores de
laboratorio y personal de salud. Este último escenario se plantea
solo en condiciones de alto riesgo de transmisión de TB multi
resistente, en los cuales las estrategias habituales de control y
profilaxis quimioterápicas han fallado (3). No hay evidencias de
que la repetición de la vacunación sea necesaria, a pesar de la
pérdida de inmunidad.
Las administraciones orales actualmente no son
recomendadas. La mayoría de los países utilizan rutas
intradérmicas, para medir de manera precisa la dosis
administrada. La ubicación más habitual es a nivel del deltoides,
sin embargo puede variar en distintos países. La vía intradérmica
produce mayor cantidad de casos de úlceras y adenitis. La
vía subcutánea tiene el riesgo de abscesos y cicatrices con
retracción en el sitio de administración. Existe una técnica
con dispositivo de agujas múltiples que posee menos efectos
secundarios. Se desconoce si es que existe alguna diferencia
entre las técnicas de administración y la protección contra TB
(1,3,13).
La cicatriz BCG no traduce inmunidad y su ausencia
no se correlaciona con falta de protección (25,26), sin embargo