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Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 186 - 188
Tratamiento de la tuberculosis en pediatría. Actualización de la normativa chilena
como un contacto de un caso índice de tuberculosis pulmonar
o laríngea con confirmación bacteriológica (baciloscopía, cultivo
o pruebas moleculares positivas). Cuando el caso índice es un
menor de 15 años se realizará el estudio de contactos para todas
las formas de tuberculosis (pulmonares y extra pulmonares) para
buscar la fuente de contagio del menor.
Deben estudiarse todos los menores de 15 años
que viven con el caso índice (contactos intradomiciliarios)
y aquellos que por razones laborales, escolares o sociales
mantengan relaciones frecuentes con el caso índice (contactos
extradomiciliarios). El estudio se realiza al momento del
diagnóstico del caso índice mediante una radiografía de tórax,
una prueba de tuberculina (PPD) y la baciloscopía y cultivo
en caso de que el contacto sea sintomático respiratorio. Los
menores deben ser evaluados con estos exámenes por el
neumólogo infantil de referencia del programa, quien están
identificados en cada Servicio de Salud, y quien será el/la que
determine si se trata de un caso de tuberculosis activo o si existe
una infección tuberculosa sin enfermedad activa.
Una baciloscopía o cultivo positivo o una radiografía
de tórax alterada en la que se observe un complejo primario u
otras lesiones sugerentes de tuberculosis indican que se trata
de un caso secundario y es necesario tratar. En caso de que la
radiografía sea normal y la bacteriología negativa se procederá
a efectuar quimioprofilaxis como se detallará más adelante.
Cuando existen radiografías alteradas pero persiste alguna
duda diagnóstica es posible solicitar baciloscopía de contenido
gástrico como apoyo al diagnóstico.
El estudio de contactos de los casos
multidrogorresistentes debe repetirse cada seis meses por 5
veces – al diagnóstico del caso y a los 6, 12,18 y 24 meses –
realizando radiografía de tórax y repitiendo el PPD si este fue no
reactivo en el estudio anterior.
En el caso que se trate de recién nacidos hijos de
madres con tuberculosis pulmonar, no debe separarse al niño o
niña de su madre pero se le indicará a ésta el uso de mascarilla.
Si la madre tiene baciloscopías negativas en al momento del
parto se debe vacunar al recién nacido con BCG como lo indica
el calendario de vacunación nacional. Si las baciloscopías
de la madre son positivas y el recién nacido está clínica o
radiológicamente sano, se realizará la quimioprofilaxis, posterior
a lo cual se procederá con la vacunación.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA EN MENORES
DE 15 AÑOS
El tratamiento de la tuberculosis en Chile se caracteriza
por ser un tratamiento asociado, prolongado, directamente
supervisado y gratuito para todas las personas que viven en
el territorio nacional. El tratamiento de los casos menores de
15 años será indicado por el neumólogo infantil de referencia
del programa, quien además debe controlar mensualmente al
paciente, y será administrado bajo supervisión directa en el
establecimiento de salud más cercano al domicilio del menor.
Los esquemas de tratamiento constan de dos fases: una fase
diaria en que los fármacos se administran de lunes a viernes
por 50 dosis, seguida de una fase trisemanal (lunes, miércoles y
viernes) consistente en 48 dosis.
Los fármacos utilizados y los esquemas de tratamiento
son similares a los de adultos, con la diferencia que las dosis por
kilo de peso es mayor en los niños y pueden realizarse esquemas
con menor número de fármacos dependiendo de la magnitud del
compromiso pulmonar. Así, los fármacos utilizados corresponden
a la rifampicina (R), isoniacida (H), pirazinamida (Z) y etambutol
(E). Las dosis por kilo de peso se muestran en la Tabla 1.
La forma más benigna de enfermedad corresponde
al complejo primario simple, el cual se tratará con el esquema
primario simplificado: 2HR/4H3R3; en las tuberculosis no
confirmadas bacteriológicamente se utilizará el esquema
primario, pero con solo tres fármacos en la fase diaria:
2HRZ/4H3R3; en las tuberculosis más avanzadas, confirmadas
por bacteriología, se utilizará el mismo esquema primario del
adulto, ajustando las dosis por kilo de peso: 2HRZE/4H3R3.
QUIMIOPROFILAXIS EN MENORES DE 15 AÑOS
Toda indicación de quimioprofilaxis en menores de 15
años debe ser realizada por el neumólogo infantil referente del
programa. Una vez realizado el estudio de contactos y habiendo
descartado una tuberculosis activa, todos los menores de 15
años deben quedar con la indicación de quimioprofilaxis, la cual
se realiza con isoniacida a una dosis diaria (lunes a domingo) de
5mg/Kg (dosis máxima 300mg) y en forma autoadministrada por
6 meses.
Aquellos niños que en el estudio de contactos inicial
hayan presentado un PPD no reactivo (menor a 10mm), serán
sometidos a un nuevo PPD a los 3 meses. Si el PPD continúa
siendo no reactivo se suspenderá la quimioprofilaxis, en cambio
FÁRMACO FASE DIARIA FASE TRISEMANAL
Isoniacida
10 mg/Kg
15mg/Kg
Rifampicina
15mg/Kg
20mg/Kg
Pirazinamida
35mg/Kg
Etambutol
20mg/Kg
Tabla 1.
Dosis de medicamentos utilizados para el tratamiento
de la tuberculosis infantil.