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paciente es cubierto con una frazada térmica inflable (tipo Bair Hugger
®
) para evitar la hipotermia peri-operatoria. Se inicia una preoxigenación
y se da partida a la infusión propofol (Dipriván
®)
(TCI)-Ultiva. Una vez
que se pierde el reflejo palpebral se administra una dosis de relajante
muscular -sólo en los pacientes que podrían presentar dificultades de
ventilación- en una dosis baja (00,5 mg/Kg de Vecuronio, o 0,3 mg/Kg
de Rocuronio). La TIVA (Total Intravenous Anesthesia) tiene muchas
ventajas para la cirugía laríngea, siendo una de ellas la profundidad, que
permite que las cuerdas vocales permanezcan inmóviles durante la
intervención sin necesidad de usar relajantes musculares. Una vez
realizada la laringoscopía del anestesiólogo, se procede a realizar una
anestesia local de la glotis, aplicando un jet de 4 ml de lidocaína al 4%, lo
que evitará el espasmo de la glotis durante la extubación del paciente.
Para la intubación ocupamos un tubo laríngeo 5.0 o 6.0, siendo el más
utilizado el de marca Sheridan
®
, inflando el manguito o cuff a una
presión de 20 cm de agua, o sólo lo necesario para sellar la fuga de
oxígeno desde la vía aérea. El cuff deberá quedar posicionado en la mitad
de la tráquea, lo que se verifica palpándolo en el hueco supraesternal o
escotadura yugular. Esto es importante para evitar la conocida parálisis
de los nervios recurrentes y también para posicionar el manguito lejos de
la glotis, lugar de trabajo del otorrinolaringólogo, evitando así deformar
la glotis o desplazar las lesiones objeto de la cirugía. Una vez intubado el
paciente se conecta a ventilación mecánica aportando solamente oxígeno.
Escogeremos volúmenes más bien bajos y frecuencias más bien altas,
programando la presión de trabajo del ventilador entre 50 y 60 cm de
agua, debido a la mayor resistencia ofrecida el tubo laríngeo por su
pequeño diámetro.
El manejo de esta cirugía mediante el uso de TIVA nos permite períodos
de apnea -ocasionalmente necesaria- sin mayor alteración de la saturación
de oxígeno. También nos facilita extubar al paciente, en caso que el tubo
oculte la lesión a intervenir, permitiendo al cirujano trabajar por períodos
largos (sobre diez minutos) e incluso mayores si se instala una pequeña
sonda en la tráquea con flujo continuo de oxígeno, a modo de Jet
Ventilation.
Durante la cirugía, que en nuestra experiencia dura en promedio unos