NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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dividir en aquellos derivados del trauma en el sitio de infil-
tración y los relacionados a la toxina botulínica. En el primer
grupo destaca el dolor en el sitio de infiltración, formación de
hematoma, inflamación glandular, infección y posibilidad de
trauma del nervio facial. En el segundo grupo encontramos,
problemas del manejo intraoral de alimentos sólidos por
excesiva sequedad de la boca, espesamiento de la saliva,
trastorno de deglución por difusión de toxina a musculatura
vecina, debilidad en la masticación por difusión a masétero y
pérdida de toxina por inyección intravascular (sin consecuen-
cias sistémicas en general por las bajas dosis usadas, sin em-
bargo, el botulismo iatrogénico ha sido descrito en un caso)(1).
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente preescolar de 4 años,
con antecedente de astrocitoma de fosa posterior operado
(marzo de 2011), proveniente del Hospital Roberto del Río,
originario de Vallenar, hospitalizado en la Unidad de Cuida-
dos Especiales (UCE) del Instituto Nacional de Rehabilitación
Pedro Aguirre Cerda (INRPAC) para rehabilitación integral.
Presentaba las siguientes secuelas: hidrocefalia comunicante
con válvula DVP, compromiso del VI al XI par craneal y de
tronco encefálico, tetraparesia fláccida, insuficiencia respira-
toria crónica manejado con ventilación mecánica prolongada
a través de traqueostomía, disfagia con gastrostomía, vacia-
miento gástrico lento y reflujo gastro-esofágico patológico. Al
examen físico se evidenció un niño muy conectado al medio
y colaborador. Presentaba una fascie hipomímica; no abría
la boca por presentar acúmulo de saliva en la cavidad oral,
secundaria a su disfagia. Al estar conectado al medio y cog-
nitivamente consciente de su dificultad, evitaba abrir la boca.
Presentaba una parálisis de cuerdas vocales en abducción,
por lo que uno de los principales mecanismos de protección
de la vía aérea se encontraba alterado. Al intentar tragar la
saliva no se activaban ni el reflejo de deglución ni los reflejos
protectores, por lo que todo el volumen pasaba directamente
a tráquea. Por otro lado, tenía pobre control de tronco y no
lograba marcha. Se inició una intervención por el equipo de
rehabilitación del INRPAC compuesto por pediatra, fisiatra,
neurólogo, kinesiólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional
y educadora diferencial.
Evolucionó en forma favorable, logrando mayor estabili-
dad postural, mejor coordinación y recuperó la marcha. Sin
embargo, persistía sin querer abrir la boca por el escurrimien-
to salival. Se recolectaban diariamente 1.000 cc de saliva a
través de aspiración casi continua que era manejada por el
propio paciente. Se decidió suspender las aspiraciones por
ser un estímulo para la producción de saliva. Al recolectar la
saliva en vaso disminuyó el volumen a 800 cc/día, lo cual es
acorde a la producción de la misma esperable para su edad.
Se evaluaron distintas alternativas de tratamiento far-
macológico, pero todas eran de efecto transitorio y con
graves secuelas adversas dada su condición de vaciamiento
gástrico enlentecido con RGE patológico, lo que aumentaba
el riesgo de aspiración. Se optó por realizar la infiltración de
toxina botulínica A en glándulas submandibulares y parótidas.
Los objetivos que nos propusimos con la infiltración fueron
disminuir el riesgo de aspiración, favorecer la intención de
comunicación y facilitar el habla a través del entrenamiento
con válvula de fonación. A partir de lo anterior también se fa-
voreció una deglución segura al estimular las cuerdas vocales
como mecanismo de protección de la vía aérea, mejorar la
sociabilización y su calidad de vida. Previo al procedimiento
se realizó medición objetiva y subjetiva del flujo de saliva apli-
cando la escala de severidad y frecuencia de la sialorrea y la
escala de impacto de la sialorrea (EIS). Se efectuó marcación
de los cuerpos glandulares a través de ecografía en el Servicio
de Radiología Infantil del Hospital Sótero del Río y posterior-
mente el médico fisiatra infiltró al paciente en la UCE bajo
sedación, de acuerdo a pauta preestablecida, con un total de
70 U de onabotulinumtoxin A (Figura 1).
Los resultados se midieron a las 24 hrs, a las semanas 1,
2, 4, 8, 16. Se apreció una franca disminución del volumen
de saliva a las 24 h post infiltración, la que es máxima a las
dos semanas y se pierde parcialmente a los 5 meses (Figura
2). Además, se pudo apreciar disminución en las escalas de
severidad y frecuencia y EIS que ha persistido en el tiempo
(Figuras 3 y 4). Logró abrir la boca sin que ocurriera escu-
rrimiento de saliva y se comenzó a estimular la fonación,
logrando emitir sonidos con voz disfónica.
Figura 1. A B
Neumol Pediatr 2012; 7 (1): 13-18 Sialorrea neurogénica infantil y el manejo con la toxina Botulínica - S. Chahuán et al.