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Neumol Pediatr 2018; 13 (1): 15 - 20
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Rol de la broncoscopía en el paciente pediátrico
Manejo del broncoscopio flexible
Existen tres formas principales para introducir el
broncoscopio y valorar la vía aérea, las cuales son: (4)
• Vía transnasal: Esta es la forma más segura,
informativa y la que permite un acceso directo a la glotis (4,10).
• Vía oral: Puede ser de dos formas:
- Mascarilla laríngea: En esta se pierde información
de la vía aérea superior, pero la glotis puede ser verse bien.
Indicado cuando es de interés la vía aérea baja (10).
- Tubo endotraqueal: Utilizado frecuentemente en la
UTIP o en la UCIN.(10)
• Vía traqueostomía
Durante la exploración de la laringe se recomienda
rociar lidocaína e instilar aire para vaciar el canal de trabajo de
restos de la dosis. Se debe valorar la orofaringe, colocar el BF
centrado en el ángulo de la comisura anterior de las cuerdas
vocales y aprovechando una inspiración introducir el BF.
Para la exploración correcta de la vía aérea inferior debe
observarse el movimiento de la tráquea con la respiración,
la presencia de cartílagos, el eje de la misma, así como la
visualización de la carina. También valorar posibles compresiones
o desplazamientos, así como zonas pulsátiles, siempre revisando
el aspecto de la mucosa.
En caso de toma de muestras se realizarán del
segmento o lóbulo más afectado, siendo este el primero en
explorar. En RN menores de 1 kg se puede entrar hasta los
bronquios principales y visualizar la entrada a los lobares. En
mayores de 2.5 kg se puede examinar prácticamente todos los
segmentos excepto los de los lóbulos superiores. En lactantes de
6-8 kg o más se pueden ver todos los segmentos bronquiales.
Durante la retirada del broncoscopio se debe mantene
centrado, haciendo revisión de la pared posterior de la tráquea
para valorar la presencia de fístulas, revisar el espacio subglótico
y nasofaringe, así como aspirar el exceso de secreciones.
Indicaciones
Existen diversas indicaciones para BF (Tabla 1), dentro de
ellas se encuentran:
• Estridor persistente: Hay una coexistencia entre 17-
68% de lesiones de vía aérea superior e inferior. Entre
otros signos asociados destacan: estridor progresivo o de
aparición tardía, alteraciones de la deglución o el llanto,
dificultad respiratoria, apnea o desaturaciones o bien el
retraso ponderal.
• Sibilancias persistentes: Esto con el fin de descartar
patologías como los CE, malacias, compresiones
extrínsecas, malformaciones congénitas. Tiene indicación
cuando hay escasa respuesta a broncodilatador y
antiinflamatorio habitual. Se debe hacer tras el descarte
diagnóstico de fibrosis quísitica y en algunos casos de
asma.
• Tos crónica: Está indicada en los casos de pacientes
con estudios de imagen, espirometría y datos
hematológicos normales y sin respuesta a las medidas
terapéuticas adecuadas. Con el fin de la búsqueda de
etiología infecciosa
• Hemoptisis: Con el fin de localizar el punto del
sangrado, además de instilación de adrenalina local o
hacer un taponamiento en caso de sangrado cuantioso.
Cuando se tiene la sospecha de hemorragia pulmonar
difusa se puede hacer hemosiderófagos en lavado
broncoalveolar (LBA).
• Alteraciones en la fonación: Para descartar parálisis o
paresia de cuerdas vocales, así como disfunción de las
mismas.
• Sospecha de aspiración de CE: Se usa como técnica
complementaria para la BR, permite evaluar zonas a la
cuales el BR no llega, así como las lesiones residuales.
• Atelectasias persistentes: Cuando no resuelve con
las medidas convencionales, nos sirve tanto para el
diagnóstico como para el tratamiento.
• Neumonía
recurrente:
Descartar
alteraciones
anatómicas, así como para la toma de muestras de LBA
para realizar cultivos.
• Extubación fallida: Para descartar una estenosis
subglótica por la intubación, zonas malácicas, lesiones
secundarias a la aspiración de secreciones a través del
tubo endotraqueal. Lesiones por aspiración de cáusticos
o tóxicos.
• Anomalías anatómicas o compresiones extrínsecas:
para su diagnóstico y planificación de tratamiento.
• Evaluación del paciente crónico con traqueostomía:
Para medir la distancia entre el estoma cutáneo y la
carina, así como evaluar la presencia de granulomas.
• Tuberculosis pulmonar: Evaluar la presencia de
granulomas endobronquiales, compresiones extrínsecas
por adenopatías, así como la realización de LBA para la
detección de micobacterias.
• Fibrosis quística: Para LBA para estudio microbiológico,
sobretodo en niños en quienes no se logra obtener muestra.
• Intubación en vía aérea difícil: Pacientes con
alteraciones en el macizo facial.
• Administración de medicamentos: Dornasa alfa en
atelectasia, anfotericina B, surfactante pulmonar o bien
adhesivos para el cierre de fístulas.
CONCLUSIONES
La broncoscopía se ha vuelto una herramienta
fundamental en el ejercicio de la práctica del Neumólogo
Pediátrica. El uso de la broncoscopía rígida es muy específico y le
da al especialista una herramienta para el diagnóstico de ciertas
patologías, a su vez se convierte en un método terapéutico, tal es
el caso del cuerpo extraño, donde su relevancia es fundamental.
Así mismo la broncoscopía flexible cada vez adquiere mayor
importancia, alcanzando zonas donde el broncoscopio rígido no
es capaz de llegar, pudiendo hacer cada vez más procedimientos
minimamente invasivos. Cada vez más van surgiendo nuevos
métodos para mejorar la calidad de los procedimientos como la
videobroncoscopía que se considera el broncoscopio de tercera
generación, con la cual se obtienen imágenes muy nítidas. Sin
embargo la decisión del uso de una u otra va de la mano con las
indicaciones, pero no están ajenas entre ellas, pudiéndose usar
también de manera complementaria.