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Exámenes confirmatorios
– PCR (reacción en cadena de la polimerasa) específica para herpes 1 y 2 en LCR detectable
desde el inicio de los síntomas, permite un diagnóstico temprano con una sensibilidad del
96%y especificidad 99%, puede ser positiva hasta el 7
°
día de iniciado el tratamiento antiviral,
hay falsos negativos cuando se busca en forma muy precoz o con más de 5-7 días de terapia
antiviral, puede pesquisar también citomegalovirus (CMV), virus varicela zoster (VZV),
virus Epstein Barr (EBV) y virus herpes 6 pudiendo agregarse enterovirus al estudio, la
PCR en tiempo real ha permitido un diagnóstico más rápido durante la realización del examen.
Algunos virus RNA tales como la rabia, VIH (virus de inmunodeficiencia humana),
enterovirus y ciertos arbovirus pueden ser detectados por PCR transcriptasa reversa con
muy buena sensibilidad. La PCR ha reemplazado a la biopsia cerebral y a los medios de
aislamiento viral tradicional.
El aislamiento viral en LCR es poco útil en herpes (rendimiento no más allá de 5%), en
enterovirus tiene mejor sensibilidad. Los enterovirus se pueden cultivar en faringe y
deposiciones aunque el hecho de encontrarlos en estos cultivos no implica sean causa de
encefalitis. Citomegalovirus se cultiva en orina o saliva en RN y cultivo en sangre en forma
rápida (shell vial), también se determina en sangre y LCR por PCR o en leucocitos con
antigenemia para citomegalovirus. Para arbovirus se hace IgM específica viral y también
PCR.
– Biopsia cerebral: Previo a la existencia de la PCR este era el método de elección
in vivo
con
una sensibilidad y especificidad de 95% y 99%, respectivamente, con un riesgo de
complicaciones de 2%.
Tratamiento
Los pacientes con encefalitis aguda requieren hospitalización en unidad de cuidado
intermedio o intensivo y evaluación por neurólogo, con monitoreo del estado de conciencia y
pesquisa de potenciales complicaciones tales como convulsiones, aumento de presión
intracraneana o secreción inapropiada de hormona antidiurética. Trasladar a UTI a recién
nacidos, status convulsivo, shock, e hipertensión intracraneana.
El clínico debe individualizar el manejo de acuerdo a la severidad de la condición del
paciente y a la disponibilidad de terapia antiviral específica. Los pacientes con sospecha de
encefalitis herpética deben recibir aciclovir 60 mg x kg x día ev fraccionado cada 8 horas de 0
a 3 meses, 1.500 mg x m
2
x día fr c/8 hrs. de 3 meses a 12 años, por un plazo de 21 días en
encefalitis herpética confirmadas o altamente probables y 30 mg x kg x día fraccionado cada 8
hrs ev por 14-21 días en mayores de 12 años, iniciar tratamiento tan pronto como el
diagnóstico de encefalitis herpética sea considerado. Se recomienda los plazos mayores a
edades menores y diagnóstico confirmado por riesgo de recaídas de 26%-29% con plazos
cortos. A los 14-21 días se recomienda repetir la PCR en LCR y suspender aciclovir con PCR
negativa, de lo contrario continuar aciclovir ev y repetir PCR. Debe monitorizarse creatinina y
conteos sanguíneos, especialmente en niños pequeños con el uso de aciclovir, se recomienda
realizar Elisa VIH a los pacientes que presentan encefalitis.
La encefalitis por varicela zoster es una complicación rara de la varicela. Más probable en
inmunosuprimidos, en los cuales puede ser tratada con aciclovir usando un régimen similar al
de herpes, aunque su eficacia no está bien establecida.
Los pacientes inmunosuprimidos con encefalitis por CMV requieren ganciclovir 5 a 6
mg/kg/dosis 2 veces al día por 14-21 días. Los efectos adversos incluyen neutropenia,
azotemia, o el desarrollo de resistencia al ganciclovir. Una alternativa es foscarnet 180 mg x
kg por día ev cada 8 hrs. por 14-21 días o cidofovir.
Enfermedades infecciosas