Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 103 - 106 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 104 Tuberculosis miliar en pecientes en tratamiento con adalimumab, una asociación no tan frecuente en pediatría Figura 1. Radiografía y TACAR de tórax. A. Radiografía de tórax: consolidación neumónica del lóbulo superior derecho (flecha negra), que se acompaña de patrón micronodular difuso en ambos hemitórax. B, C y D: TACAR: consolidación neumónica del segmento anterior de lóbulo superior derecho (flecha negra) acompañada de incontables micronódulos menores de 2 mm de distribución difusa en ambos parénquimas por patrón miliar (flecha roja), hallazgos sugestivos de tuberculosis. cefalea global, síntomas constitucionales, pérdida de peso y en la última semana previa a la consulta en la institución inició con tos seca y disnea de pequeños esfuerzos. Teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente y los síntomas subagudos, se sospechó inicialmente tuberculosis, por lo que se realizó una radiografía de tórax y una tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR), las cuales confirman el diagnóstico por imagen de neumonía y tuberculosismiliar (Figura 1) Se realizó una prueba de tuberculina, con resultado de 10 mm y un lavado broncoalveolar (LBA) con baciloscopias negativas, pero Xpert MTB/RIF ultra con detección de M. tuberculosis sensible a medicamentos de primera línea. Se suspendió manejo con adalimumab, se ajustó la dosis de los otros inmunosupresores y se inició el tratamiento con esquema tetraconjugado: 2 tabletas diarias (fase intensiva) con Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), según las guías de práctica clínica (5) y se da de alta con seguimientopor infectología, reumatología y neumología. Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 años, con historia de enfermedad de Crohn corticodependiente y colangitis esclerosante diagnosticada hace 7 años, en manejo con prednisolona 12.5 mg/día y azatioprina 50mg/día con lo que estuvo con buen control de la enfermedad hasta los 12 años. Luego de una recaída grave de la enfermedad se inicia adalimumab 40 mg subcutáneo quincenal, con una prueba de tuberculina de 2mmprevioal iniciodelmedicamento, con loque alcanzó un adecuado control de la enfermedad en los últimos 9meses. El paciente consulta por cuadro 2 semanas de fiebre objetiva, intermitente (picomáximo 39°C), síntomas constitucionales, dolor ocular, acompañado demialgias, artralgias, cefalea y tos seca de una semana de evolución. Ante el cuadro febril prolongado y antecedentes de inmunosupresión, se decide solicitar tuberculina (4mm), 3 baciloscopias que fueron negativas, galactomanano y antígeno de histoplasma negativo y TACAR de tórax que evidencia una neumoníamultifocal, hallazgo que se asume como infección por germen oportunista con tuberculosis como primera opción. Ante el deterioro respiratorio durante el seguimiento dado por aumento de la dificultad respiratoria y requerimiento de oxigenoterapia, se decidió iniciar antibioticoterapia (cefepime 150 mg/kg/día) y la realización de un lavado broncoalveolar (LBA) con evidencia de macrófagos 56%, linfocitos 36%, neutrófilos 5%, coloración de Zielh Neelsen que no detectó bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), pero con GeneXpert positivo y detección de Pneumocystis jirovecci. Se inicia manejo con esquema antituberculoso: isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol (HZRE) 3 tabletas al día (fase intensiva) a dosis establecidas según guías de práctica clínica (5), se suspende manejo con adalimumab y se inicia trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) por 21 días. Se suspendió cefepime ante cultivos negativos en LBA. Durante los siguientes 8 días, luego del inicio de la primera fase de manejo antituberculoso, se evidencia aumento de transaminasas (ALT 143 U/L y AST 83 U/L), por lo que se suspende HRZE y TMP/SMX y se inicia esquema alterno de amikacina, levofloxacina y etambutol. Al día siguiente presenta nuevos picos febriles y dificultad respiratoria, por lo que se extienden estudios con hemocultivos negativos, elevación de reactantes de fase aguda y una nueva radiografía de tórax donde se evidencia incontables micronódulos configurando un patrón miliar (Figura 3). En el seguimiento tuvo normalización de las enzimas hepáticas (ALT 20 U/L y AST 15 U/L), y Figura 2. TACAR de tórax: Opacidad alveolar a nivel de la língula de 14 mm (flecha negra), con lesión satelital con densidad similar al bronquio y adenopatías hiliares izquierdas, sugestivas de proceso inflamatorio (flecha amarilla). Escasas opacidades subpleurales postero basales izquierdas con reacción pleural (flecha roja).
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