Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 99 - 102 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 101 Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en niños gases venosos normales. Al tercer día dehospitalización se inicia tratamiento antituberculoso. Se mantuvo estable, sin signos de dificultad respiratoria ni de requerimientos de oxígeno adicional con adecuada tolerancia al tratamiento antiTBC. A los 26 días se da de alta con plan de seguimiento ambulatorio. A los 15 días post alta, con 25 dosis efectivas de tratamiento, acude a control con broncopulmonar, quien indicó hospitalización por encontrarse hemodinámicamente inestable, con dificultad respiratoria, polipnea y saturación de 89%. En la radiografía de tórax (Figura 6) se observa reproducción del derrame pleural ocupando casi totalidad de hemicampo derecho asociado a neumotórax. Se instala tubo pleural para drenaje y permanece en UPC durante toda su hospitalización, con evolución tórpida, manteniendo altos débitos en el drenaje. Habiendo cumplido 15 años (lo que impidió permanecer en la institución de atención pediátrica), se presentó el caso al equipo del Instituto Nacional del Tórax, para traslado y manejo en dicho recinto, donde se consideró la posibilidad de uso de isoniacida/rifampicina intrapleural, lo que finalmente no fue necesario y es dado de alta solo con seguimiento ambulatorio (4). DISCUSIÓN Debemos considerar que la tuberculosis en el niño es siempre reflejo de una transmisión reciente y se debe tener como principio general que el menor de 15 años es el “contagiado”, por lo que se debe buscar como caso índice a algún adulto cercano (5). Habitualmente el diagnóstico de tuberculosis en el niño se basa en la evaluación conjunta de criterios epidemiológicos (antecedente de contacto con paciente bacilífero), clínicos, radiológicos, microbiológicos y resultado de PPD. Generalmente se inicia tratamiento basándose en la tríada clásica : antecedente contacto paciente bacilífero, radiografía compatible y PPD reactivo. Sin embargo, no siempre es tan claro. En nuestro primer caso existía 1.- antecedente de adulto CPT (caso presuntivo de tuberculosis) sin confirmación bacteriológica por rechazo a realización de examen 2.- Radiografía alterada que se interpretó ymanejó como neumonía complicada 3.- PPD no reactivo. Este último examen fue confundente, ya que al estar negativo se descartó diagnóstico de tuberculosis. Sin embargo, cuando el PPD es no reactivo y existe el antecedente epidemiológico, se debe considerar una de tres alternativas: 1. Enfermo (con exámenes negativos, pero en período de ventana). 2. Infectado (con cuadro catarral intercurrente). 3. Sano, no infectado. Es necesario destacar que incluso en países con todos los recursos disponibles, hasta el 10-15% de enfermos con tuberculosis activa tienen todos los exámenes bacteriológicos negativos, por lo que el diagnóstico de tuberculosis en niños puede ser difícil y obliga a recurrir a todo el razonamiento clínico y epidemiológico (1,6): 1. Antecedentes epidemiológicos de exposición. 2. Criterios clínicos (síntomas generales y respiratorios). 3. Radiografía de tórax y otras técnicas de imagen. 4. Estudios microbiológicos (Estudio molecular y cultivo). 5. Reacciónde tuberculina (PPD) yensayode liberación de interferón gamma (IGRA, del inglés interferon gamma release assay). 6. Tratamiento de prueba. 7. Sistema de puntaje para facilitar el diagnóstico. Otra alternativa en casos como éste es realizar un tratamiento de prueba con seguimiento clínico-radiológico. Es recomendable que, una vez tomada la decisión de tratar, se complete todo el periodo (1). Se dice referente al diagnóstico de tuberculosis en niños que los pediatras se convierten en auténticos depositarios del arte de lamedicina (1). Referente al segundo caso, la tuberculosis pleural es una forma frecuente de presentación extrapulmonar en adolescentes, representando un 20% de las tuberculosis extrapulmonares (7). Aparece poco tiempo después de la primoinfección, generalmente con poca expresión clínica y sin gran repercusión en la mecánica ventilatoria (salvo que sea un derramemuy grande). Habitualmente su inicio es como un cuadro agudo, caracterizado por tos, puntada de costado y fiebre. A medida que se produce el aumento del derrame, puede aparecer disnea. La mayoría de las veces el compromiso es unilateral. Al examen pulmonar es importante la búsqueda de matidez a la percusión. Al puncionar se encuentra abundante líquido espumoso transparente, translúcido o amarillento que tiende a coagular. El examen citoquímico del líquido muestra pH > 7,2, conproteínas altas y células conpredominio linfocitario y monocitario (8). El diagnóstico se puede confirmar con el hallazgo de “granulomas'' en la biopsia pleural. La ADA > 40 U/L es un indicador sensible para el diagnóstico de tuberculosis, pero su especificidad varía en torno a la incidencia (7), debido a la posibilidad de encontrar falsos positivos (9). El estudio bacteriológico del líquido pleural es generalmente negativo. Los síntomas y el derrame tienden a la remisión espontánea, por lo que el tratamiento está indicado para evitar la frecuente progresión a un tipo de tuberculosis del adulto en los 2 primeros años. El tratamiento con fármacos antituberculosis intrapleurales es una nueva alternativa a considerar cuando han fracasado los manejos clásicos (4). CONCLUSIÓN Dado el contexto epidemiológico actual de tuberculosis en nuestro país es importante considerar este diagnóstico y descartarlo en todos los cuadros respiratorios con evolución clínica y radiológica no habitual. Los autores declaran no tener conflictos de interés. Figura 6. Radiografía de Tórax del reingreso del caso clínico 2. Hidroneumotórax derecho.
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