NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 169 Traqueostomía en niños: los desafíos de la decanulación, revisión y propuesta de trabajo Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 164 - 174 fuerza no podrá movilizar volúmenes de aire suficientes para una correcta ventilación. Si la debilidad es importante, presentará un trastorno ventilatorio que derivará en una hipoventilación alveolar (11,12). En este caso podemos optar por medios no invasivos para dar soporte. Siendo la traqueotomía justificada, solo, en pacientes con compromiso de la primera motoneurona por distonía o hipertonía de los músculos supraglóticos o en pacientes con obstrucción alta, grave y fija de la vía aérea superior (3). Por este motivo una fibronasolaringoscopia será de gran ayuda, para visualizar características estructurales de la vía aérea superior. Otra forma accesible de evaluar la OVAS, anatómica o funcional de manera indirecta, es medir la presión subglótica con una válvula de fonación durante el cierre espiratorio. Si este valor es menor a 10 cmH20, será un valor que apoyará la decisión de decanular (13). MANEJO ADECUADO DE SECRECIONES Para esto necesitaremos una fuerza capaz de generar una tos efectiva. La cual puede ser evaluada en forma objetiva midiendo el flujo máximo ó pico flujo tosido (PFT), del cual existen valores de referencia desde los 4 años (14) y el índice de presión espiratoria máxima (PeMax). El PFT > 160 L/min es el valor mínimo aceptable para asegurar una tos mínimamente efectiva para producir un aclaramiento mucociliar adecuado. Cuando el PFT es < a 270 L/ min, en pacientes mayores de 6 años, es probable que caiga por debajo de 160 L/ min frente a una infección respiratoria, por lo cual se deberá asegurar asistencia manual o mecánica de la tos en estas circunstancias (3,15,16). El indice de PeMax: posee mayor relación con el peso corporal, proponiéndose un punto de corte igual o mayor a 40 cmH2O, para lograr un adecuado esfuerzo espiratorio que logre suplir necesidades básicas (11,17). Si el PFT es < 160 L/min o la CV es < 20% del predicho o menor de 300 ml (en pacientes de más de 30 kg), el paciente no puede realizar esfuerzos suficientes para generar flujos adecuados para generar una tos efectiva, presentando un mal manejo de secreciones, con infecciones respiratorias recurrentes. En estos casos se puede optar por soporte no invasivo, asistiendo la tos de manera manual (15,16). Cuando la tos asistida manual no es adecuada debido a la incapacidad de contener una respiración profunda, ya sea por insuficiencia bulbar, asimetría diafragmática o exceso de peso, la tos asistida con insuflación y exuflacion mecánica puede ser útil (3,18). Por lo cual no será necesario disponer de una traqueotomía para el manejo de secreciones. Ya que el tubo de traqueotomía en sí mismo produce inflamación y secreciones y la aspiración a través de la cánula no es del todo efectiva, por su corto alcance, pudiendo también generar lesiones y complicaciones traumáticas. Siempre en los pacientes con TQT será preferible realizar maniobras no invasivas de tos asistida en vez de la aspiración directa de la traqueostomía (3,10). SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO El soporte ventilatorio no invasivo (SVNI) puede ser utilizado para facilitar la decanulación en niños que ya no necesitan una traqueotomía, aunque presenten algún grado de obstrucción residual de la vía aérea, como apnea obstructiva del sueño (SAHOS), tratable con presión positiva continua en la vía aérea (Cpap) y en los más severos apoyo ventilatorio con presión positiva binivelada (Bipap) (19). A su vez también puede asegurar una adecuada ventilación en pacientes con debilidad muscular, alternando el uso de SVNI con tos asistida, ya sea manual o con el uso de dispositivos de tos asistida mecánica (10), para obtener un adecuado manejo de secreciones mientras logre generar flujos exuflados, generados mediante el uso de MIE (PFE-MIE) eficientes, previniendo así la aparición de infecciones respiratorias bajas y atelectasias (10,18). Un PFE-MIE por arriba de 150 - 200 LPM se ha asociado con pacientes neuromusculares (adolescentes y adultos) que lograron un adecuado clearence mucociliar después de la decanulación, a su vez un valor por debajo de 120 LPM, sería un indicador excluyente a soporte ventilatorio no invasivo, siendo una contraindicación para decanular (10,18). El SVNI se puede administrar por medio de puntas nasales o mascarillas bucales, buconasales, nasales, así como con el uso de pipetas en niños mayores (10). Los pacientes son manejados con ventilación no invasiva nocturna, después de la decanulación, pudiendo recibir soporte las 24 h de ser necesarios (10). Se titulará de acorde a las necesidades del paciente, con volúmenes y presiones que aseguren una ventilación adecuada (10). El SVNI puede representar una herramienta valiosa para tratar la recurrencia de síntomas residuales después de la decanulación, la hipoventilación asociada a patología obstructiva residual o debilidad neuromuscular, así como asegurar un adecuado clearence mucociliar. Pudiendo facilitar el inicio del destete de la traqueostomía en niños que han fracasado a repetidos intentos de decanulación (10,18,19). DEGLUCIÓN EFECTIVA Y SEGURA Para una función deglutoria normal se requiere integridad anatómica de las estructuras involucradas y una apropiada funcionalidad sensitiva, motora y coordinación secuencial de todos estos componentes. El uso de TQT impide el flujo aéreo a través de la glotis, disminuye la sensibilidad glótica, impide el aumento de la presión subglótica durante la deglución y limita el ascenso laríngeo durante la misma (20). Cuando existen trastornos graves de la deglución, no hay que confundir la traqueotomía como una acción terapéutica beneficiosa ha dicho trastorno, como si lo es la gastrostomía. La TQT por el contrario, empeora y dificulta el desarrollo de la rehabilitación oral, sin impedir el riesgo de penetración laríngea y aspiración transglótica de secreciones altas (20). Un paciente alimentado por botón gástrico continuará aspirando saliva y secreciones altas, con o sin TQT (20). Si tenemos en cuenta que la saliva a diferencia del contenido gástrico no presenta un pH irritante e inflamatorio para la laringe y que la flora habitual de la boca con una adecuada higiene, no sería más peligrosa que los gérmenes que colonizarían una cánula de TQT. La aspiración de secreciones altas, en un paciente alimentado por botón gástrico, podrían ser manejadas con otros mecanismos no invasivos. Como puede ser la tos asistida (18), el manejo postural, la correcta alineación tronco-cefálica y