NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 168 Traqueostomía en niños: los desafíos de la decanulación, revisión y propuesta de trabajo Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 164 - 174 PREPARACIÓN PARA LA DECANULACIÓN Si bien la preparación para la decanulación debe abordarse teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente, podemos resumir las condiciones clínicas indispensables que deben ser cumplidas para ser considerado potencialmente decanulable (Tabla 3) (2,7,8). Esta evaluación es principalmente clínica y multidisciplinaria. Es fundamental recalcar que iniciar el proceso conducente a la decanulación, implica la resolución de la indicación original de la traqueotomía o la posibilidad de recurrir a una nueva estrategia terapéutica que posibilite el retiro de la cánula en forma segura. Durante la preparación para la decanulación es importante diferenciar que pacientes requerirán rehabilitación o soporte de funciones específicas (2,7). El requerimiento de oxigenoterapia no debe excluir una prueba de decanulación siempre que el niño pueda tolerar el oxígeno administrado por vía aérea superior (9). Estos pacientes pueden presentar hipoxemia por hipoventilación crónica (hipoxemia-hipercapnica), como los enfermos neuromusculares, en los cuales hay que priorizar el uso de una estrategia ventilatoria, asegurando un volumen minuto adecuado, normalizando así la hipoxemia, al eliminar el exceso de CO2. Ya que si tratamos con oxigeno estos pacientes, dificultaremos la capacidad de eliminar el CO2, al anular el único mecanismo estimulante para resolver la hipoventilación alveolar. Por otro lado, el requerimiento de ventilación mecánica no debe ser un impedimento para que un paciente sea considerado potencialmente decanulable, siempre y cuando exista una estrategia ventilatoria no invasiva que sea tolerada por el paciente (10). Como se ha demostrado, pacientes con una capacidad vital insuficiente o nula, que requieren soporte ventilatorio las 24 h del día, logran una ventilación efectiva con SVNI por vía nasal, o bucal, teniendo incluso menos complicaciones y mejor calidad de vida que pacientes con ventilación mecánica invasiva por TQT (10). Algunas condiciones clínicas obligan a evaluar la postergación de la decanulación, como por ejemplo la probabilidad de requerir cirugía espinal, cirugía oromaxilofacial, entre otras. No es recomendable intentar una decanulación cuando el paciente presenta un cuadro infeccioso respiratorio, atelectasias o neumonías no resueltas y estaría contraindicado si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable (2). En aquellos pacientes que cumplen las condiciones clínicas anteriormente descritas, es necesario evaluar la función efectiva de la bomba ventilatoria pulmonar, el manejo adecuado de secreciones, la posibilidad de utilizar SVNI, la capacidad deglutoria y una evaluación psicológica (7,10). FUNCIÓN VENTILATORIA EFECTIVA La función ventilatoria es mantenida por la relación entre pulmones, caja torácica, músculos inspiratorios y espiratorios y la musculatura bulbar que permite el cierre glótico protector durante la deglución y permite lograr el periodo de compresión pre expulsivo de la tos y permitir el aclaramiento de secreciones en la vía aérea (10). Resulta esencial poder realizar valoraciones objetivas sobre la efectividad de la tos, capacidades pulmonares y la fuerza muscular (inspiratoria y espiratoria). Si bien, en niños menores de 4 años (11), como en pacientes con deterioro cognitivo, resulta difícil lograr maniobras coordinadas y objetivas, existen algunos métodos reproducibles, que deben ser considerados para el diagnóstico y seguimiento del paciente. La ventilación efectiva dependerá principalmente de la capacidad de generar un volumen minuto suficiente, capaz de dar respuestas a los distintos requerimientos del individuo. Para evaluar el fallo de la bomba ventilatoria se mide la capacidad vital (CV), el índice de presión inspiratoria máxima (PiMax), la presión inspiratoria nasal (Sniff). CV: si es menor < al 60% del predicho, será un indicador de probable trastorno respiratorio del sueño, si es < 40 % es muy probable que presente hipoventilación nocturna y si es < 25% presentara alto riesgo de hipoventilación diurna también (12). PiMax: permite evaluar la fuerza de los músculos inspiratorios, siendo más sensible que la CV, ya que comienza a deteriorarse en etapas más tempranas en los enfermos neuromusculares. Un valor igual o menor a 25 cmH2O, se asocia a hipoventilación alveolar nocturna (12). Sniff: es una maniobra más natural y más reproducible que la PiMax, con valores normales entre 80 a 100 cmH2O y puede realizarse en niños menores de 4 años (11). Las fuerzas inspiratorias serán un indicador de capacidad ventilatoria, ya sea nasal o bucal, guardando correlación directa con la CV. Un paciente sin capacidad de realizar ninguna Tabla 3. Lista de cotejo previo a decanular. FEES: por su sigla en inglés: fiberoptic endoscopic evaluation of swallowin, o fibrobroncoscopía endoscopica. La Causa que llevo a la traqueostomia está superada Paciente hemodinamicamente estable Ausencia de infección activa o sepsis. Ventilación efectiva (con o sin soporte) Adecuado manejo de secreciones (con o sin soporte) Deglución eficaz y segura evaluada con FEES Entrevista familiar con Salud Mental