NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 165 Traqueostomía en niños: los desafíos de la decanulación, revisión y propuesta de trabajo Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 164 - 174 INTRODUCCIÓN La traqueostomía (TQT) es un procedimiento que se realiza para garantizar la permeabilidad de la vía aérea en pacientes sometidos a ventilación mecánica, o con obstrucción de la vía aérea superior (OVAS), se indica tanto en unidades de internación de camas críticas como en el seguimiento de pacientes crónicos ambulatorios. A pesar de resolver estas condiciones, se relaciona con morbilidad y riesgos que aumentan la demanda de los cuidados de estos pacientes en la red asistencial (1). En pediatría, las principales causas para su indicación son patologías como OVAS congénitas y adquiridas, intubación prolongada, debilidad neuromuscular y mal manejo de secreciones (1,2). El enfrentamiento a través de protocolos que consideren la integralidad de los cuidados de estos enfermos, sobre todos en aquellos que tengan insuficiencia ventilatoria, puede lograr mejoras sustanciales en la calidad de vida del paciente y sus cuidadores, optimizando el proceso de decanulación (2,3). Siendo el primer paso para tomar esta opción, la elección del momento ideal para el retiro de la cánula, y el manejo del paciente recién decanulado con acciones de soporte seguras (3). CONTEXTO Y PECULIARIDADES DEL ESCENARIO PEDIÁTRICO En Pediatría, los avances en cirugías otorrinolaringológicas que permiten abordar tempranamente las OVAS, así como el desarrollo de estrategias de soporte ventilatorio no invasivo (SVNI) y tos asistida, han permitido acceder a alternativas terapéuticas distintas a la traqueotomía. Sin embargo, sigue siendo una opción preferente para resolver la permeabilidad de la vía aérea, mantener el aclaramiento mucociliar y otorgar ventilación mecánica prolongada (VMP), indicándose en más del 50% de los pacientes, con alguna de estas características (2). Además, se carece de protocolos que permita evitar la TQT en pacientes definidos como no extubables, o en pacientes ya con TQT y que fracasan en un primer intento de extubación. La decanulación generalmente se realiza en ventilación espontánea, independiente de la reserva de la bomba respiratoria del paciente (3). Las consideraciones de seguridad, manejo ambulatorio, costos y efectividad de una TQT son muchas veces soslayados, por decisiones tomadas en agudizaciones, habitualmente en unidades de cuidados intensivos, donde se considera que la TQT precoz puede ser incluso un estándar de cuidados apropiados, sin ponderar las potenciales complicaciones y aumento de morbilidad que esta conlleva (2,4). (Tabla 1). Una vez decidida la TQT, no habiendo otra opción de manejo, en especial de soporte no invasivo en niños con insuficiencia ventilatoria, esta debe ser vista como una estrategia de sostén transitoria, hasta resolver las condiciones que fueron motivo de su indicación. La conformación de un equipo de trabajo multidisciplinario y la implementación de un protocolo formal de decanulación puede predecir su éxito (2). Existe una amplia variabilidad en la frecuencia de éxito en los protocolos de decanulación pediátrica en los últimos 20 años, que van del 67% al 94% (2). En los países de economías intermedias, una debilidad es la falta de equipos de profesionales especializados en técnicas de cuidados respiratorios, que minimicen el riesgo de traqueostomizar. Actualmente en Chile y Paraguay, se cuenta con programas gubernamentales con financiación asegurada para entregar VMP domiciliaria, que intentan privilegiar la asistencia ventilatoria no invasiva (5). Sin embargo, no existen, programas de seguimiento específicos para pacientes sólo con traqueostomía. La literatura disponible desde la década de los 80, establece postulados paradigmáticos que han sostenido los pocos protocolos de decanulación pediátricos publicados, generalmente respaldados por la opinión de expertos y que resumimos en la Tabla 2. El objetivo de este artículo es el de proponer un protocolo, confeccionado por el equipo revisor, para el manejo de la decanulación de TQ en niños basado en la revisión de la literatura disponible, incluyendo un árbol de decisión especifico para < de 2 años (6). Para simplificar la comprensión de conceptos se ha clasificado la información en tres grandes instancias: Preparación para la decanulación, proceso de decanulación y seguimiento posterior a la decanulación. Tabla 1. Complicaciones traqueotomía. Lesiones en piel y mucosas Hemorragias Granulomas residuales Oclusión por secreciones Colonización infecciones vías aéreas y pulmón Alteraciones deglutorias Dificultad para fonar (en los menores de 18 meses imposibilidad absoluta) Decanulación