NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 162 Indicaciones y cuidados de la traqueostomía en pediatría Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 159 - 163 mortalidad de la traqueostomía es la decanulación accidental. Se debe realizar aseo frecuente ya que si hay demasiadas secreciones se puede obstruir el lumen y provocar asfixia. Debe realizarse curación del ostoma diariamente para evitar infecciones del orificio de la traqueostomía y formación de granulomas externos periorificiales o hacia el lumen, siendo el más frecuente el granuloma supraostomal (20), que puede llegar a ser extenso y fibroso e impedir la decanulación una vez que se requiera (21). Tal vez la más grave de las complicaciones por lo dramática de su presentación, es la hemorragia por erosión de la pared anterior de la tráquea y rotura de arteria innominada, esta puede suceder por manipulación excesiva de la traqueostomía, cánulas con balón con mucha presión o una traqueostomía realizada por debajo del tercer anillo traqueal. En este caso se requiere la presencia de un cirujano torácico y un otorrinolaringólogo. CUIDADO DE LA TRAQUEOSTOMÍA Una vez establecido el ostoma se debe proceder al cambio de cánula que en la primera oportunidad será a la semana del procedimiento. En forma diaria y si es necesario más frecuente, se debe realizar aseo del ostoma, manteniéndolo lo más seco posible. Para el cambio de la cánula se debe disponer de una cánula de las mismas dimensiones y una un número más pequeña. Se debe poner al paciente decúbito dorsal con la cabeza en hiperextensión con un rollo de sabanilla bajo los hombros, se debe realizar aspiración de secreciones previo a la extracción, se extrae la cánula, se limpia rápidamente el ostoma con gasa con suero fisiológico y se coloca la nueva cánula, en forma suave orientando la punta de esta hacia el interior y en forma lateral o superior, una vez introducida la punta, se gira para ubicarla hacia inferior, de esta manera se evita la falsa vía que se puede producir en los primeros días, posteriormente se vuelve a fijar la cánula al cuello con las cintas ad hoc. Con relación a la frecuencia con que se debe realizar el cambio de la cánula no hay acuerdo en las diversas unidades, habiendo recomendaciones de hacerlo una vez al mes y en otras de una vez a la semana. Para evitar la formación de granulomas se debe realizar cambio una vez por semana. El primer cambio debe ser hecho por el cirujano que ha realizado la traqueostomía y los siguientes cambios por el personal de enfermería debidamente entrenado y una vez en su domicilio se realizará por sus cuidadores, que deben contar con capacitación, máquina de aspiración, sondas, suero, gasa, y cánulas de la misma medida y más pequeña en caso de presentar alguna dificultad en el momento del cambio. Cada cierto tiempo, que puede ser cada 6 meses, se debe realizar examen endoscópico de la vía aérea, con nasofaringolaringoscopía o con fibrobroncoscopía, para evaluar movilidad de cuerdas vocales, estado de la subglotis, presencia de granulomas o de eventual estenosis traqueal. Idealmente se deben generar protocolos de manejo de pacientes con traqueostomía, con puntos muy claros, en cuanto a la monitorización del paciente, el aseo del ostoma y del cambio de cánula. CÁNULA Con respecto a la elección de la cánula para la traqueostomía, dependerá de la edad y del peso (22). En general los tamaños son uniformes en las distintas marcas, algunas tienen balón, otras dependiendo del número, tendrán endocánula, diversas válvulas de conexión para la ventilación mecánica, tubo en T, filtros para mantener al ambiente y válvulas fonatorias para niños que puedan emitir voz. Hay consenso que en neonatos y menores de un año, se elegirá una cánula número 2,5-3, para los lactantes desde los 6 meses hasta los 2 años podrá ser una 3,5 – 4,0, y para niños más grandes cerca de los 3-4 años será una cánula 4 -4,5. Se debe considerar la edad y el tamaño del paciente, al momento de elegir la cánula y en el pabellón se debe disponer de varias cánulas. Se debe tener cuidado de que la cánula quede con espacio suficiente en el lumen traqueal para evitar úlceras de contacto y estenosis secundaria, el largo de la cánula debe revisarse una vez in situ, ya que si es muy larga puede quedar insinuada en uno de los bronquios. Diversas marcas de cánulas para traqueotomía existen en el mercado, sin embargo los diversos centros hospitalarios no disponen de todas, las más usadas son Shiley, Rush, Portex, en algunos casos tienen balón, el que está especialmente indicado cuando hay riesgo de aspiración persistente, sin embargo se debe desinflar cada cierto tiempo, y mantener control de la presión del cuff. En los niños más pequeños, se utilizan preferentemente sin balón. Dependiendo del tamaño del paciente, puede ser útil el uso de endocánula que permite el aseo diario o varias veces al día en caso de ser necesario, cuando el paciente ya no está conectado a un ventilador. Se utilizan filtros en el orificio de la cánula que evita el ingreso de algunas partículas durante la inspiración. Cuando es posible en niños más grandes se puede usar una válvula fonatoria que permite la emisión del lenguaje a mejor volumen. REINGRESOS Una vez dados de alta los pacientes pueden reingresar al centro hospitalario por diversas razones, habitualmente Tabla 3. Complicaciones de la traqueostomía. Complicaciones intraoperatorias Hemorragia Neumotórax Fístula traqueoesofágica Complicaciones post operatorias precoces Enfisema subcutáneo Neumomediastino Falsa vía Decanulación accidental Infección Hemorragia Complicaciones post operatorias tardías Granulomas Rotura arteria innominada Decanulación accidental