NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 161 Indicaciones y cuidados de la traqueostomía en pediatría Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 159 - 163 la tráquea, durante su extracción es recomendable realizar una traqueostomía transitoria para extraerlo a través del ostoma. En otras ocasiones una intubación resulta fallida por imposibilidad de visualizar la glotis por una infección del piso de la boca (angina de Ludvig), tumores de base de lengua o por una hemorragia masiva y tardía post cirugía de amígdalas, o una epistaxis masiva en algunos tumores de rinofaringe. Muchas otras causas para una traqueostomía existen y siempre vendrán a solicitud del equipo de cuidados intensivos o del servicio de urgencia pediátrico. En el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios, de Santiago de Chile, se han realizado 22 traqueostomías, entre los años 2014 y febrero del 2019, de las cuales 14 se han efectuado en menores de un año, y de ellas 9 son menores de 6 meses. En la mayoría de los casos la razón fue por obstrucción de la vía aérea, por estenosis subglótica, malformación craneofacial o por ventilación prolongada. TÉCNICA DE LA TRAQUEOSTOMÍA La realización de la traqueostomía en los niños es diferente a la del adulto por lo expuesto anteriormente, en relación a la ubicación de la laringe, que se encuentra en posición más alta. La prominencia del occipucio en los niños obliga a poner un soporte bajo los hombros y una almohadilla ahuecada en la cabeza para evitar el movimiento de esta, durante el procedimiento. Se debe localizar entonces la laringe y la tráquea, la incisión será a nivel de un punto medio entre el cartílago cricoides y la escotadura esternal. No hay consenso sobre la incisión en la piel, algunos cirujanos la realizan en forma horizontal, por consideraciones cosméticas, otros en forma vertical, en ambos casos cuando la traqueostomía se extiende por largo tiempo, la cicatriz tomará un aspecto umbilicado y requerirá una plastía cosmética en el futuro, si es que el paciente lo solicita, una vez superadas todas las razones de su indicación. Es más cómodo y menos traumática la incisión vertical, la que se extiende por unos dos centímetros, se libera entonces la piel, se diseccionan los planos, ubicando el músculo platisma que en la incisión vertical no sufre trauma, luego se separan los músculos pretraqueales, siempre ubicando el rafe medio y realizando palpación de la tráquea en forma frecuente para evitar salir de la línea media, se van liberando los planos, hasta llegar a la fascia pretraqueal, la palpación de la tráquea es muy importante ya que en ocasiones se encuentra por anterior la arteria innominada o tronco braquicefálico derecho y se debe identificar claramente ya que por su grosor se puede confundir y un accidente en este caso puede ser fatal. También vamos a encontrar en esta zona la glándula tiroides, pocas veces en los niños es necesario seccionarla ya que es menos voluminosa que en los adultos. Finalmente una vez localizada la tráquea se realiza una incisión vertical entre el tercero y cuarto anillo traqueal con una extensión hacia ambos lados en el extremo superior e inferior quedando en una forma de H horizontal, se colocan entonces puntos de fijación desde los bordes de la apertura de la tráquea a la piel con vicryl 2/0 o 3/0, a ambos lados, a nivel inferior y superior, estos puntos pueden dejarse largos permitiendo tomarlos abriendo el ostoma en caso de requerir un cambio de la cánula en las primeras horas o días. A la semana se deben retirar para evitar reacción a cuerpo extraño e infecciones de la herida operatoria. Durante el postoperatorio de sebe vigilar estrechamente al paciente, habitualmente en una unidad de cuidado intensivo, con monitorización cardiaca y saturación de oxígeno. Se debe comprobar la correcta posición de la cánula y evaluar posibilidad de neumotórax o neumomediastino con una radiografía de tórax y asegurar la cánula con cintas ajustadas al cuello para evitar la decanulación accidental. COMPLICACIONES Las complicaciones pueden ser muy graves. La frecuencia es variable con tasas de 41% (13), 44% (14) y 55% (15). Pueden presentarse durante el mismo acto operatorio y en el post operatorio inmediato o tardío (Tabla 3). Durante el procedimiento pueden ocurrir hemorragias por daño de las venas yugulares anteriores, especialmente en caso de incisión horizontal en la piel, o daño de la arteria innominada que aparece ocasionalmente por anterior a la tráquea 7% (17). La rotura de la cúpula pleural, será una grave complicación, produciendo un neumotórax que se reporta hasta en un 17% en menores de un año (19). Durante un procedimiento de emergencia, con paciente sin intubar, es posible romper la pared anterior del esófago al realizar la incisión en tráquea con demasiada profundidad, produciendo una fistula traqueoesofágica, la que puede llegar a empeorar una situación ya grave. En el postoperatorio inmediato no es infrecuente que se produzca enfisema subcutáneo o neumomediastino (18). Ocasionalmente durante los primeros cambios de cánula si no se realiza con la técnica adecuada, se puede formar una falsa vía, con complicaciones graves como son asfixia o hemorragia. La cánula instalada debe quedar con una fijación estable que impida su expulsión accidental, ya que en general una de las causas de Tabla 2. Indicaciones de traqueostomía Trastornos neurológicos Parálisis cerebral Encefalopatía hipóxico isquémica Trastornos neuromusculares Tumores cerebrales Atrofia medular espinal Obstrucción de vía aérea superior Laringomalacia Hemangioma subglótico Fístula traqueoesofágica Traqueomalacia Parálisis de cuerdas vocales Malformaciones craneofaciales Síndrome Pierre Robin Síndrome de Treacher Collins Asociación CHARGE Síndrome de Goldenhar Micrognatia Trauma laringotraqueal Ventilación mecánica prolongada