NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 160 Indicaciones y cuidados de la traqueostomía en pediatría Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 159 - 163 La primera traqueostomía pediátrica documentada fue realizada por Habicot en 1630, en un adolescente con un cuerpo extraño. En el año 1833 Trousseau (3) realiza un informe de 200 casos de traqueostomía para la terapia de la difteria. Poco a poco fue aumentando su frecuencia para el tratamiento de la asfixia en pacientes con cuerpos extraños de vía aérea, enfermedades neurológicas y otras causas diversas. Chevalier Jackson (4) en la década del 1900, publica la técnica haciendo énfasis en los puntos anatómicos a tener en consideración, lo que disminuye claramente las complicaciones asociadas. Actualmente hay bastante consenso en sus indicaciones y manejo. VÍA AÉREA PEDIÁTRICA La vía aérea del niño tiene diferencias importantes respecto de la del adulto, las que deben tenerse en cuenta al momento de una intubación endotraqueal o al realizar una traqueostomía (5). Diversos estudios se han realizado para evaluar longitud y diámetro de la tráquea en sus distintas zonas, a través de fibra óptica o por estudio radiológico (Tabla 1) (6,7). La proporción entre el tamaño de la cabeza y el cuerpo es diferente entre un niño y un adulto, siendo en el niño un porcentaje mayor, así también la lengua es proporcionalmente más grande que en el adulto, el cuello a su vez es más corto y por ello la laringe está en una posición más alta, a nivel de C2 - C3 versus C5 -C6 en el adulto. La laringe de los niños hasta cerca de los 10 años, tiene una forma cónica con su parte más estrecha a nivel del cartílago cricoides y no cilíndrica como en el adulto. Las cuerdas vocales tienen una inclinación hacia inferior en la zona anterior, lo que en ocasiones durante la intubación puede hacer chocar el tubo con la zona inferior de la comisura anterior y dificultarla. La tráquea tiene una dirección oblicua hacia posterior y no recta como en el adulto, por ello al realizar una intubación se puede realizar la maniobra de Sellick (8), que consiste en hacer presión sobre el cartílago cricoides hacia posterior lo que permite visualizar mejor la glotis. Aunque esta maniobra fue descrita para evitar la bronco aspiración (9) durante la intubación, hay controversia (10) sobre su uso. Otra maniobra que es realizada con frecuencia es la maniobra de BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure), que consiste en la movilización del cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha (11). No se recomienda realizar ambas maniobras en conjunto por que se dificulta la intubación. Una vez realizada la traqueostomía se debe tener mucho cuidado en la colocación de la cánula, ya que la tráquea del niño es muy corta y la distancia desde las cuerdas vocales hasta la carina puede ser de solo 4 cm en el recién nacido, llegando a los 9,5 cm en los niños de cerca de 12 años (5). INDICACIONES PARA LA TRAQUEOSTOMÍA Con los avances de la medicina especialmente en las unidades de cuidado intensivo, que han mejorado ostensiblemente el manejo de la vía aérea, el rol de la traqueostomía ha cambiado en forma importante. Actualmente neonatos y niños muy pequeños pueden mantenerse con intubación endotraqueal por largos periodos sin tener complicaciones, aunque se recomienda mantener control por fibra óptica con frecuencia. Esto no es igual en niños mayores o adultos, donde el periodo de intubación prolongado puede llevar a producir estenosis subglótica, pseudoparálisis de cuerdas vocales, etc. Al analizar las causas más frecuentes (12-14) para una traqueostomía (Tabla 2), se encuentra en forma destacada pacientes con trastornos neurológicos que se reportan entre un 40% (12), 26% (15), en patologías como, parálisis cerebral, encefalopatía hipóxico isquémica, trastornos neuromusculares, tumores cerebrales, atrofia medular espinal y otras. La obstrucción de la vía aérea superior es la segunda causa de indicación de traqueostomía (19%): laringomalacia, hemangioma subglótico, fístula traqueoesofágica, traqueomalacia, parálisis de cuerdas vocales (12,14). Otro grupo de pacientes que requieren traqueostomía son aquellos con malformaciones craneofaciales, indicación que oscila entre 23% y 13% (14, 15), Estos pacientes en general requieren traqueostomía a edades más tempranas, o cuando se requiere una reparación quirúrgica de parte de su malformación y hay dificultad en la intubación, casos como Síndrome Pierre Robin, Síndrome de Treacher Collins, Asociación CHARGE, Síndrome de Goldenhar, y otras malformaciones que contengan una micrognatia. La ventilación mecánica prolongada se reporta en un 26% de los casos (14), por prematurez, malformaciones cardiacas, hipertensión pulmonar, displasia broncopulmonar severa. Una causa menos frecuente es la secuela postraumática como trauma laringotraqueal, fracturas de columna cervical y fracturas maxilofaciales (16). Hay algunas situaciones de emergencia muy poco frecuentes pero no por eso menos graves, como en la extracción de un cuerpo extraño muy grande que ya logró pasar a través de las cuerdas vocales a Tabla 1. Longitud traqueal evaluada mediante endoscopia de fibra óptica y radiografía de tórax (n = 250 pacientes) (6). Evaluación endoscópica Evaluación radiológica Edad (años) Longitud traqueal (mm) Edad (media años) Longitud traqueal (mm) 0 a < 2 3,8-6,4 1 4,0-6,8 2 a < 4 4,3-8,1 3,2 5,4-7,4 4 a < 6 5.0-8,3 4,9 5,6-8,8 6 a < 8 5,5-8,9 6,5 6,8-9,6 8 a < 10 6,7-9,6 9,2 7,4-10,2 10 a < 12 7,3-10,4 11,2 8,2-11,8 12 a < 14 7,3-12,0 13,2 7,8-13,8 14 a < 16 8,2-13,5 15,1 8,8-13,6