NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 156 Deficiencia de anticuerpos específicos en pacientes pediátricos con infecciones respiratorias recurrentes Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 154 - 158 Los anticuerpos medidos por ELISA se expresan en µg/ml y detecta hasta niveles de 0.35 µg/ml. Actualmente se consideran niveles protectores sobre 1.3 µg/ml (1) Se ha descrito estudios en población sana que utilizando niveles de 1.3 µg/ml hasta un 30% de la población sana cumple criterios de DAE, en este estudio en particular utilizan dos técnicas para la medición de anticuerpos y ellos proponen que utilizar el P5 de cada serotipo, que habitualmente es menor a 1 µg/ml, podría ser más adecuado para realizar el diagnóstico de DEA (6). Sin embargo, las guías todavía consideran los niveles protectores de 1,3 µg/ ml en un cierto porcentaje de los serotipos para definición de la enfermedad. Actualmente algunos centros en el extranjero utilizan Luminex para la determinación de anticuerpos antineumococo, técnica que se caracteriza por la detección de múltiples proteínas en la misma (1) Esta técnica presenta algunas ventajas en comparación con ELISA como: requerimiento de muestras más pequeñas, realiza en forma simultánea los 23 serotipos y menor costo, sin embargo dentro de las dificultades es que cada centro debe definir sus rangos y todavía la correlación con ELISA no es perfecta.(1) DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA ESPECÍFICA DE ANTICUERPOS El diagnóstico de DAE se realiza en pacientes mayores de 2 años con recuento de inmunoglobulinas normales, que no presentan respuesta a vacuna polisacárida 4 semanas posteriores a su administración. Se deben encontrar normales los niveles de IgG y subclases de IgG. Antes de realizar el diagnóstico de DAE debemos definir que se considera como respuesta normal a la vacuna polisacárida. Para esto es necesario tener claro los siguientes factores (1): 1.- Se considera respuesta adecuada a vacuna polisacárida aumento de título por sobre 1.3 µg/ml. 2.- Si el paciente tiene un examen de anticuerpos antineumococo previo a la vacunación, se considera que tuvo respuesta a vacuna cuando ha duplicado el título de anticuerpo para el serotipo específico. Si en el primer examen los títulos eran muy elevados no se deben considerar en el análisis posterior. 3.- De acuerdo a la edad se deben considerar distintos porcentajes de anticuerpos en rango protector para poder determinar una respuesta adecuada. Si el paciente es mayor de 6 años, se considera como respuesta adecuada, que presente al menos el 70% de los serotipos estudiados en niveles protectores y si el paciente es menor de 6 años debe tener al menos el 50% de los serotipos en rango protector. Considerando los rangos normales de respuesta a vacuna polisacárida podemos realizar el diagnóstico de DAE, sin embargo debemos considerar actualmente otro factor en los pacientes que han recibido vacuna neumocócica conjugada. En estos pacientes se debería solicitar medición de anticuerpos antineumococo previo a vacunación con vacuna neumocócica polisacárida, para así asegurarse que después de la vacuna se está evaluando solo respuesta T-independiente. Es posible encontrar varios de los serotipos incluidos en la vacuna polisacárida dentro de rango protector pero, esto no descarta que el paciente tenga una DAE, ya que post vacuna buscamos evaluar la respuesta T-independiente. Para esto sirve considerar los serotipos no incluidos en la vacuna neumocócica conjugada (Tabla 1). La medición única posterior a vacunación con vacuna polisacarida podría ser considerado en pacientes que no han recibido vacunación con neumocócica conjugada, pero en los pacientes que recibieron esquema de vacunación con conjugada se debería realizar medición pre y post vacunación para evaluar el aumento del título del anticuerpo. Sin embargo en nuestro país es muchas veces realizado solo post vacunación debido al alto costo del examen. Considerando los elementos anteriores es posible definir distintos criterios para diagnóstico y severidad dependiendo de la edad de los pacientes. Se definen dos grupos: los menores de 6 años y los mayores de 6 años y para cada grupo etario se define deficiencia leve, moderada y severa (menos de dos serotipos en título protector). Además se define un grupo con falla de memoria. (Tabla 2) (1-7). En un paciente que presenta respuesta adecuada posterior a vacunación con neumocócica polisacárida, se deben medir nuevamente niveles de anticuerpos específicos para neumococo 6 meses posterior a la vacunación, ya que existe un grupo de pacientes que responde en forma transitoria a la vacuna y luego los niveles protectores caen nuevamente, esto traduce una falla de memoria inmunológica para el desarrollo de estos anticuerpos. Se debe considerar el control de los anticuerpos en pacientes que antes de los 6 meses comienzan nuevamente con cuadros infecciosos invasivos. Es necesario recordar que la solicitud de la medición de anticuerpos antineumococo, también se realiza en pacientes con sospechas de otras inmunodeficiencias, ya que la medición de estos anticuerpos entrega información acerca del estado funcional de nuestro sistema inmunológico, lo que es necesario en la evaluación de inmunodeficiencias primarias como: inmunodeficiencia común variable, hipogamaglobulinemia, ataxia telangiectasia, entre otras (8). SEGUIMIENTO Y MANEJO DE PACIENTES CON DEFICIENCIA DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS Para el manejo de pacientes con DAE se han definido 3 conductas: vacunación con vacuna neumocócica conjugada en aquellos pacientes que no la han recibido, profilaxis antibiótica y uso de gamaglobulina mensual. Estas 3 conductas se pueden utilizar en forma combinada o ir escalando por etapas según la evolución del paciente. La conducta más validada en estos pacientes es el uso de profilaxis antibiótica con amoxicilina, azitromicina o cotrimoxazol (9-10-). Los pacientes dependiendo de la clínica pueden requerir en forma permanente profilaxis antibiótica por al menos un año, debiendo considerar el uso de antibióticos por un periodo más corto, dependiendo la temporalidad de los síntomas, ya que hay pacientes que solo presentan cuadros infecciosos en el periodo de otoño-invierno cuando se produce la mayor cantidad de infecciones respiratorias agudas. La vacunación con neumocócica conjugada se realiza en pacientes que no han