NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 142 Evaluación y manejo de dificultades de succión-deglución en recién nacidos Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 138 - 144 cursando patología aguda (12). DIAGNÓSTICOS Con la información recopilada en el proceso de evaluación, se pueden plantear tres entidades diagnósticas (Tabla 1): trastorno de succión deglución (TSD), disfagia orofaríngea pediátrica (DOP) y dificultad alimentaria (DA). El TSD se caracteriza por la descoordinación entre succión deglución y respiración. Los trenes de succión deglución que se debieran presentar secuenciados y eficientes, están desorganizados o no existen, lo que repercute en falla de acople, apneas, periodos de alimentación prolongados, señales de fatiga y falla en ganancia de peso. Los RNPT con patologías como displasia broncopulmonar, ductus arterioso persistente y enterocolitis necrotizante, son los que presentan mayor prevalencia de TSD (13). La DOP se asocia generalmente a RN y lactantes portadores de alguna condición neurológica, presentan historia de alimentación disfuncional, intercurrencias respiratorias y dificultad en la ganancia de peso, esto como consecuencia de la presencia de penetración/aspiración a vía aérea. Una de las poblaciones de detección más compleja corresponde a recién nacidos y lactantes con patología respiratoria recurrente sin daño neurológico. Podemos tomar decisiones erróneas, cómo instalar una gastrostomía (GTT), como consecuencia de una VFC que muestre aspiración por errores en la realización del examen, como sucede cuando hay mala postura (realizar la VFC con el niño acostado), llanto, exceso de volumen ofrecido o inflamación de estructuras asociada a cuadro respiratorio agudo. En estos casos es necesario considerar el cuadro completo, correlacionar la historia, nivel nutricional y desempeño sensorio motor oral. Es muy poco probable encontrar a un lactante sin compromiso neurológico con falla específica del funcionamiento de los mecanismos de protección de vía aérea. En este caso si se ha realizado una evaluación completa y se confirma la aspiración, se debe plantear la vía de alimentación alternativa acorde al caso (14). En la DA, generalmente no existe compromiso de la etapa faríngea, y su característica principal es la dificultad para lograr que el niño reciba la comida y la degluta de manera secuencial. Se puede manifestar como demora de más de 30 minutos en cada alimentación, conductas de rechazo, comportamiento disruptivo antes y durante las comidas, falta de manejo en las consistencias y/o utensilios acorde a la etapa de desarrollo y marcada selectividad alimentaria. Puede provocar compromiso nutricional. La dificultad alimentaria, puede desarrollarse de manera primaria o puede instalarse asociada al uso exclusivo y prolongado de alguna vía alternativa de alimentación (15). De acuerdo al estado nutricional, presencia y grado de severidad de la(s) alteración(es) en las dimensiones de seguridad, eficiencia o agrado, planteamos un perfil de alimentación, asociado a un diagnóstico y pronóstico de recuperación con intervención especializada. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Está demostrado que el abordaje óptimo se obtiene cuando las decisiones en torno a la alimentación deglución de recién nacidos y lactantes se toman en equipo (16). Este equipo debiera estar conformado por especialistas de neonatología o pediatría, otorrinolaringología, broncopulmonar, gastroenterología, cirugía, nutrición, fonoaudiología, psicología y terapia ocupacional. De acuerdo a la naturaleza del problema de alimentación, uno de los objetivos prioritarios es determinar la vía de alimentación, esta puede ser: oral, por sonda (SNG o GTT), o mixta. Cuando el equipo médico considera pertinente la instalación de una vía alternativa de alimentación, al menos se debe contar con información objetiva del funcionamiento de los esfínteres esofágicos complementando el transito esofágico o Radiografia esófago estomago duodeno (REED) con Ph metría, la REED entrega información predominantemente de la anatomía. Idealmente se debiera realizar Ph metria asociada a impedanciometría de alta resolución. Posteriormente se proyecta un pronóstico de recuperación considerando las condiciones del paciente, frecuencia de atención y apoyo familiar (17). No existe consenso en los plazos para definir el tipo de vía alternativa por rango etario, sin embargo se sugiere contemplar un rango de entre 3 y 6 meses en el caso de los recién nacidos para mantener una SNG, y entre 5 y 10 meses en el caso de lactantes, sujeto a variables como manejo y tolerancia de la sonda; acceso, frecuencia y evolución de la intervención terapéutica. Si por motivos de la naturaleza de la condición de base, los plazos superan a los Tabla 1. Diagnóstico y causas más frecuentes para cada entidad. DBP: displasia broncopulmonar, ECN: enterocolitis necrotizante, PC: parálisis cerebral, ENM: enfermedad neuromuscular, TEC: traumatismo encéfalo craneano, SPR: secuencia Pierre Robin. Diagnóstico Causas más frecuentes Trastorno de succión deglución (TSD) Prematurez. Bajo peso al nacer. Cardiopatías. DPB. ECN. Disfagia orofaríngea pediátrica (DOP) Dificultades neurológicas congénitas o adquiridas (PC,ENM,TEC, secuelas meningitis, etc) Genopatias (Sindrome de Down, SPR, CHARGE, Di George, etc) Dificultad alimentaria (DA) Alteraciones de integración sensorial Dificultades vinculares emocionales y conductuales. Desuso por tiempos prolongados de sondas enterales.