NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 140 Evaluación y manejo de dificultades de succión-deglución en recién nacidos Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 138 - 144 alimentación. Se analiza la anatomía de estructuras orales determinando indemnidad estructural, tono, sensibilidad, fuerza, alcance y coordinación¬; de labios, lengua, mejillas, frenillo lingual, dientes, mandíbula, mordida, paladar duro, velo del paladar y amígdalas (Figura 2). Las dificultades más frecuentes a nivel de tono de estructuras orales son la hipotonía que dificulta el sello oral anterior y la hipertonía lingual, que interfiere en el transporte del bolo, perdiendo contenido por anterior por protrusión lingual. La sensibilidad táctil extra e intraoral la valoramos directamente tocando en la zona peri e intraoral, además de preguntar a los padres sobre tolerancia al cepillado de dientes o excesiva salivación. Las arcadas asociadas al cepillado indican hiperreactividad intraoral, mientras que la pérdida de saliva por la boca después de los 2 años indica sialorrea (9). Los reflejos orales vienen genéticamente programados para aparecer y permanecer hasta que se integran a una función oral superior, gracias a la exposición sensorial sistemática. En recién nacidos prematuros sobre las 35 SEG observamos la coordinación de la succión-deglución respiración buscando signos de alteración de seguridad, como pausas prolongadas, desaturación, atoros, respiración o voz húmeda. Los signos de eficiencia se relacionan con la resistencia durante la succión nutritiva, es decir si el RN logra mantener la actividad de succión-deglución-respiración para ingerir el volumen de leche esperado en un tiempo adecuado. Cuando se altera (generalmente por incoordinación) se observan periodos de alimentación prolongados por fatiga; aumento del gasto energético y dificultad en la ganancia de peso. Al incorporar la alimentación complementaria, debemos incluir el análisis de las etapas de la deglución, preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica, probando con líquidos de distinta viscosidad con mamadera, vaso de transición, vaso y bombilla; y alimentos sólidos de distintas consistencias como papilla, picado y entero, además del uso del utensilio de acuerdo al desarrollo sensorio motor oral y capacidad de manipulación (8). A nivel de agrado, debemos preguntar por cualquier tipo de conducta de rechazo antes y durante la alimentación como: no querer sentarse en la silla de comer, ponerse el babero, llorar, no abrir la boca, girar la cabeza, golpear la cuchara, mantener el alimento en la cavidad oral sin tragar, devolver el alimento, hacer arcadas o incluso vomitar, estas conductas pueden ser producto de alguna dificultad sensorio motora oral; postraumático/reactivo o un problema vincular con el alimentador. En todos los casos de sospecha de dificultades alimentarias de cualquier edad, se debe descartar la presencia de cualquier alteración orgánica que interfiera el proceso de alimentación/deglución: obstrucción de la vía aérea superior como hipertrofia de amígdalas y/o adenoides o hipotonía del velo de paladar, que provocarán reflujo faringo nasal; frenillo sublingual corto que puede provocar dificultades en la succión nutritiva; alteraciones del tono lingual que dificultan el transporte del bolo (característico en niños con parálisis cerebral y síndrome de Down), la enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) caracterizada por vómitos en mayor frecuencia y cantidad de lo normal, que podría provocar aspiración del contenido gástrico, esofagitis, dolor y malestar al deglutir (10). EVALUACIÓN INSTRUMENTAL Para complementar el estudio de la función deglutoria podemos utilizar el estudio de deglución por videofluoroscopia (VFC) y la evaluación de deglución por fibroscopia endoscopica (FEES). Ambos exámenes aunque son distintos, se complementan. La VFC (Figura 3) es un estudio radiológico dinámico en el que se posiciona al usuario en sedente con algún familiar, en sitting o silla normal o de ruedas, se entregan cantidades progresivas de líquidos con distintas viscosidades, semisólidos y sólidos, mezclado con medio de contraste que generalmente es sulfato de bario. La imagen de video muestra el rendimiento en cada etapa de la deglución, el funcionamiento de los mecanismos de protección de vía aérea, presencia y cantidad de penetración, aspiración y aspiración silente, la cual no es posible detectar en el examen clínico, independiente de la experiencia del evaluador; además permite evaluar la eficacia de distintas maniobras y estrategias compensatorias de la deglución. Es un examen complejo con niños, generalmente se asustan y lloran, es importante considerar la postura sedente, evitar la hiperextensión de cabeza y la etapa de desarrollo sensorio motor oral, para ofrecer la cantidad, consistencia y utensilio adecuado para evitar falsos positivos (8). La FEES utiliza un nasofibroscopio flexible, mediante el cual se obtiene imagen de video de la laringe, se tiñe la saliva o alimentos con colorante vegetal azul, se evalúa la etapa faríngea de la deglución, teniendo información más Figura 2. Examen clínico de estructuras anatómicas involucradas en alimentación. Las dificultades en el desarrollo de alimentación impactan en el desarrollo de la dentición y mordida. En la figura se puede observar una alteración en la alineación y erupción dentaria.