NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 341 COVID-19 Manejo de cuidados intensivos pediátrico Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 339 - 345 reportados en la literatura. Evidencia sugiere que es más útil para los pacientes con P/F ≤ 150 y no se recomienda si éste es mayor. Se han descrito mejores resultados cuando se realiza de forma precoz y prolongada (al menos 16 horas al día) (12)(13). La eficacia de esta medida se basa en que la ventilación se hace más homogénea al disminuir la distensión alveolar ventral y el colapso alveolar dorsal. Esto reduce la compresión pulmonar y mejora la perfusión, el cual es uno de los principales mecanismos de hipoxemia. - Maniobras de reclutamiento (MR): Podrían ser consideradas antes del prono si los recursos de personal son limitados. También se pueden realizar en pacientes en prono que persisten con P/F<150. Se debe tener especial cuidado con la estabilidad hemodinámica antes y durante las MR, además de monitorizar posibles complicaciones como barotrauma. Respecto a qué método emplear, según evidencia actual, no se puede recomendar una maniobra sobre otra, por lo que se sugiere utilizar aquella con la que se tenga mayor experiencia, garantizando siempre la seguridad del paciente. Si la hipoxemia es refractaria (P/F<150-S/F<175) a pesar de la ventilación en prono y las MR, se deben plantear dos opciones: - SDRA atípico con fenotipo Low (L)(9): Considerarse en pacientes con pocos infiltrados alveolo-intersticiales y una pobre respuesta a prono y MR. Valorar hacer una prueba con óxido nítrico inhalado. - SDRA clásico: Radiografía de tórax con infiltrados alveolo- intersticiales bilaterales y baja complancie. Considerar una estrategia de PEEP más alta (12-24 cmH20) y de Vt más bajo (4-6 ml/kg de peso ideal), manteniendo DP<15 cmH2O y Pplat<30 cmH2O. En caso de que la hipoxemia sea refractaria también a estas medidas, podría valorarse soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), cuyas indicaciones no difieren de las habituales, debiéndose realizar en centros con experiencia. (14) AFECTACIÓN EXTRAPULMONAR 1. Cardiovascular. No existen estudios sistemáticos publicados a la fecha sobre la afectación cardiovascular producida por los coronavirus en general, ni por el SARS CoV-2 en particular. En pediatría los casos son muy pocos por lo que la experiencia proviene de los pacientes adultos. Se han postulado posibles hipótesis de lesión cardíaca por CoVID19: daño directo mediado por la enzima convertidora de angiotensina (ACE2), lesión miocárdica inducida por hipoxia, daño microvascular cardíaco y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, como se describe en la Figura 2. Todo ello resultaría en daño agudo de las células miocárdicas (6). Las personas con enfermedades cardiovasculares e hipertensión (HTA) constituyen grupo de mayor riesgo para desarrollar síntomas graves por SARS-CoV-2. En los casos graves de COVID-19, se produce una tormenta de citoquinas proinflamatorias que hace que exista una gran fuga de líquido intracelular al extracelular, por consiguiente el manejo de volúmenes es un ítem importante a considerar, debiese manejarse con restricción de aporte de volumen y monitorear de forma cercana con ecografía y/o técnicas de termodilución transpulmonar.(10)(16). En relación a este tipo de desequilibrio proinflamatorio se ha visto que pacientes graves presentan síndrome de activación macrofágica y antifosfolípidos por lo que habría que buscar este diagnóstico (17), aunque en pacientes pediátricos no se han reportado casos. Podemos resumir las manifestaciones cardiovasculares en las siguientes: 1.1. Daño miocárdico: los pacientes con afección respiratoria e hipoxia, principalmente aquellos con SDRA debido a CoVID-19, es altamente probable que presenten injuria miocárdica aguda (elevación de troponina, cambios electrocardiográficos y alteraciones segmentarias en ecocardiogramas). Estudios de cohortes en China estimaron que entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda, siendo más común en los pacientes admitidos en UCI (22,2% versus 2%, p<0,001) y en aquellos que murieron (59% versus 1%, p<0,0001) (6). En otro estudio, el daño miocárdico se observó en 5 de 41 pacientes diagnosticados en Wuhan, en los que se detectó elevación de los niveles de la troponina I (hs-cTnI) (>28 pg/ ml). Cuatro de los 5 pacientes tuvieron que ser atendidos en la UCI y se observó que los pacientes con peor evolución tenían la tensión arterial más elevada (presión media sistólica 145 mm Hg versus 122 mm Hg; p < 0,001. 1.2. Arritmias: son manifestaciones comunes en pacientes con COVID-19. En aquellos hospitalizados, las arritmias se presentaron en el 16.7% de una cohorte china de 138 pacientes, aunque dicho reporte no especifica el tipo de arritmias. En este contexto de hipoxia, inflamación y desorden neurohormonal por infección viral, es esperable la aparición de arritmias, en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular. (20). 1.3. Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías: se ha observado insuficiencia cardíaca en 23% de los pacientes con CoVID-19 (21). Se debe considerar falla ventricular derecha e hipertensión pulmonar asociada, principalmente en el contexto de enfermedad severa del parénquima pulmonar y SDRA. 1.4. Shock cardiogénico y mixto: la presentación predominante de pacientes CoVID-19 es insuficiencia respiratoria, que puede llevar a SDRA. Sin embargo el edema pulmonar cardiogénico puede presentar características similares. En muchos casos, el péptido natriurético atrial (BNP) y el ecocardiograma pueden ayudar a diferenciar los diagnósticos. Es importante determinar si hay compromiso cardiogénico por la posibilidad de utilizar ECMO u otros dispositivos. Sin embargo, en casos severos de SDRA, el pronóstico es ominoso aún con utilización de ECMO. En serie de casos de 52 pacientes críticos con CoVID-19, el 83.3% (5/6) de los pacientes que fueron tratados con ECMO no sobrevivieron (22). 1.5. Enfermedad tromboembólica: pacientes infectados por SARS-CoV-2 tienen mayor riesgo de presentar tromboembolismo venoso. El paciente en estado crítico, con inmovilización prolongada, también tiene alto riesgo para