NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 34 Trastornos de hipoventilación central del sueño en pediatría: causas poco frecuentes Neumol Pediatr 2021; 16 (1): 30 - 40 II SINDROME DE OBESIDAD DE INICIO RÁPIDO CON DIS- FUNCIÓN HIPOTALÁMICA, HIPOVENTILACIÓN Y DESREGU- LACIÓN AUTONÓMICA (Rapid-onset Obesity with Hypothalamic Dysfunction, Hypo- ventilation and Autonomic Dysregulation – ROHHAD) El primer caso fue descrito por Fishman, (1965) como hipoventilación central y enfermedad hipotalámica (19,27,28) en un niño de 3.5 años que desarrolló signos de hipoventilación a los 9 meses de haber ganado peso rápi- damente, desarrollando diabetes insípida central transitoria (4,28). Katz (2000) describió la posibilidad de un síndrome distinto a CCHS, denominándolo síndrome de hipoventilación central de inicio tardío con disfunción hipotalámica ( Late-on- set Central Hypoventilation Syndrome with Hypothalamic Dysfunction LO-CHS/HD ) (4,22,29). Más tarde (2007), se im- plementó el término ROHHAD por Ize-Ludlow (7,28), quienes demostraron una distinción clara genética entre CCHS y ésta entidad (27,28,30). Epidemiología.- Actualmente, se estima 100 niños afectados en todo el mundo por ROHHAD y aún no está claro si alguna población en particular tiene un mayor riesgo de desarrollarlo (4,27). Presentan una tasa de mortalidad de 50- 60% por paro cardiorespiratorio (31). Aspectos etiológicos.- Actualmente la etiología de ROHHAD es desconocida (4,6,27,32). Las similitudes feno- típicas entre ROHHAD y CCHS sugieren un componente ge- nético, que pueden involucrar mutaciones de ciertos genes que son importantes para el desarrollo del SNA (4,27) sin embargo hasta la fecha no se han identificado mutaciones específicas que se asocien a éste trastorno (7,33). Desde 1995 se describe una teoría autoinmune y paraneoplásica en el desarrollo de ROHHAD (27), basado en que las afecciones paraneoplásicas son el resultado de res- puestas autoinmunes secundarias en presencia de un tumor (4,9,22). Ésta teoría ha de tomarse con prudencia, puesto que hasta la fecha, no hay evidencia que demuestre tal asociación (27). Manifestaciones clínicas.- El crecimiento, desa- rrollo y función cognitiva de los niños con ROHHAD es normal en los primeros 2 a 4 años de vida, hasta la aparición de los síntomas (28,29,34). El síntoma inicial más común, reportado en el 100% de los casos es el aumento de peso excesivo (10 a 15 Kg durante 6-12 meses) a partir de los 2-3 años, generalmente asociado a hiperfagia (1,28,34). Con el tiempo, se desarrollarán otras manifestaciones de disfunción hipo- talámica, lo más frecuente: desequilibrio hidroelectrolítico, atribuido a la secreción inapropiada de ADH (hipernatremia 64% e hiponatremia 27%) (27,33). Con menos frecuencia: insuficiencia adrenocortical (46%), hipotiroidismo (33%), hiperprolactinemia (47%), trastornos de la pubertad (26%), diabetes insípida (17%) (1,3,22,34). Las manifestaciones ventilatorias asociadas al sín- drome ROHHAD ocurren tarde o temprano en su evolución, inicialmente presentan apnea obstructiva del sueño (AOS) y con el tiempo desarrollan hipoventilación central (22,34). Las intervenciones dirigidas al tratamiento de la AOS no previe- nen el eventual desarrollo de hipoventilación durante el sueño y vigilia (35), caracterizada por la ausencia de signos de difi- cultad respiratoria asociadas a la hipercapnia y/o hipoxemia, lo que sumado a la disautonomía coexistente predispone a un alto riesgo de muerte súbita por paro cardiorrespiratorio (4,19,27). Además, la presencia de episodios variables de hi- percapnia e hipoxemia durante sueño y/o vigilia predispone a mayor deterioro neurocognitivo a futuro (27). En relación a la DSNA, lo más frecuentemente re- portado son las alteraciones oftalmológicas, estrabismo (35%) y/o reacción pupilar anormal a la luz (39%) (33). Con menor frecuencia desregulación térmica (55%), sudoración excesiva (23%), dismotilidad gastrointestinal (estreñimiento o diarrea crónica), alteración en la percepción del dolor y manifestacio- nes cardiovasculares como arritmias y/o desregulación de la PA (27,28,30,32). Los síntomas de DSNA pueden aparecer en cualquier momento del curso evolutivo de la enfermedad, son menos amenazadoras con la vida y más difíciles de identificar por la limitada disponibilidad de pruebas objetivas en niños (4,22,27). Los TCN se presentan en 33 a 40% de los casos (ganglioneuromas y ganglioneuroblastomas) (3,7,34), típica- mente se ubican en el tórax o abdomen, se presentan a cual- quier edad, pero la mayoría son identificados en las primeras etapas evolutivas de ROHHAD (22). Sin embargo se han re- portado TCN 10 años después del inicio de los síntomas (27). Criterios de diagnóstico: El diagnóstico de RO- HHAD es clínico y por exclusión de otros trastornos (27,34,36): (a) Obesidad de inicio rápido e hipoventilación alveolar a par- tir de los 1,5 años. (b) Disfunción hipotalámica, definida por ≥ 1 de los siguientes hallazgos: obesidad de inicio rápido, hiperprolactinemia, hipotiroidismo central, desequilibrio hí- droelectrolítico, alteración en el crecimiento, deficiencia de corticotropina o alteración del inicio de la pubertad. (c) Au- sencia de mutación del gen PHOX2B (4,7,22,34). Pronóstico.- El pronóstico de ROHHAD en la actua- lidad ha mejorado con el diagnóstico y tratamiento oportuno (3), las personas con éste padecimiento pueden mantener una buena calidad de vida con el potencial de alcanzar una capacidad intelectual superior al promedio (22). La informa- ción disponible actual en cuanto a la esperanza de vida y pronóstico a largo plazo de éstos pacientes es limitada, pues- to que no hay casos descritos que hayan alcanzado la edad adulta (27). ABORDAJE DIAGNÓSTICO La sospecha se establece en pacientes que hipo- ventilan sobre todo cuando duermen y no padecen alguna otra enfermedad que pueda causar la hipoventilación (9,17,37). El diagnóstico se apoya en base a los hallazgos de los estudios de laboratorio que mencionaremos a continuación. Detección de la mutación del gen PHOX2B: Se debe solicitar en todos los pacientes con sospecha clínica, 90% son positivos para ésta mutación (14,23), frente a re- sultados negativos y con alta sospecha clínica, se debe rea- lizar secuenciación de todas la regiones codificables del gen