NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 33 Trastornos de hipoventilación central del sueño en pediatría: causas poco frecuentes Neumol Pediatr 2021; 16 (1): 30 - 40 Además del impulso ventilatorio central, se han pro- puesto otras entradas no quimiorreceptoras en pacientes con CCHS: las vías mecanorreceptoras (15,16) . Estudios han confir- mado que el nivel de actividad física (activo y pasivo) puede mejorar la ventilación, sugiriendo que los mecanoreceptores, al sentir el movimiento del cuerpo, pueden estimular la respi- ración (16,17,21). Manifestaciones clínicas.- Generalmente, los sín- tomas inician desde el período neonatal, sin embargo existen pacientes con síntomas en etapas más tardías, denominados CCHS de inicio tardío ( Late-onset Congenital Central Hypo- ventilation Syndrome LO-CCHS ) (9,19,22). En la Tabla 2, se describen las características clínicas de los pacientes según el genotipo. Compromiso ventilatorio: El espectro de las alte- raciones ventilatorias puede variar en severidad, la mayoría ventilan adecuadamente durante la vigilia, aproximadamente el 15% hipoventilan en vigilia/sueño (14,19). Por lo general, una mayor cantidad de repeticiones de polialanina se corre- laciona con una hipoventilación más grave (3). Los neonatos pueden presentar respiraciones superficiales, episodios de cianosis, apnea, hipoxemia e hipercapnia que incluso pueden llegar a un paro respiratorio (4,16,23). Cuando intercurren con enfermedades pulmonares que alteran el intercambio ga- seoso, no muestran signos de dificultad respiratoria, por la ausente o disminuida respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia (1,16). Los pacientes con LO-CCHS, presentan fenotipos leves (PARM cortos) (19) y son diagnosticados hasta la in- fancia o adultez (14,17,22). La evaluación de éstos casos de presentación tardía, requiere una historia cuidadosa con atención a la exposición y respuesta a la anestesia o seda- ción, la "recuperación" tardía de una enfermedad respiratoria grave, convulsiones, cianosis o deterioro neurocognitivo inex- plicables (19). Desregulación del sistema nervioso autónomo (DSNA): El espectro incluye alteraciones oculares que se pre- sentan en 46 a 92% de los pacientes (20), se reportan ano- malías pupilares, insuficiencia de convergencia, estrabismo y ptosis (3). Alteración en la motilidad esofagogastrointestinal, disminución en la percepción del dolor/ansiedad, alteración en la diaforesis, alteración metabólica de la glucosa y anoma- lías neurooftalmológicas (4,17). Los problemas cardiovasculares incluyen: arritmias y desregulación de la presión arterial (PA). Entre las prime- ras se puede observar disfunción del nódulo sinusal, pausas sinusales, bradicardia sinusal, variabilidad reducida de la fre- cuencia cardiaca (FC), respuesta reducida de la FC al ejerci- cio y síncope vasovagal (19,20). La aparición de intervalos RR prolongados en pacientes con CCHS se ha propuesto como un riesgo de muerte súbita. La desregulación de la PA conduce a niveles elevados de PA por la noche e hipotensión arterial durante el día, hipotensión postural y episodios recurrentes de mareos o desmayos (20). En las mutaciones más leves, las manifestaciones en la infancia pueden estar ausentes, pero pueden experimentar asistolias prolongadas en la edad adulta (17,19). La enfermedad de Hirschsprung (EH) se presenta en 16-20% de los casos (14,16,19), puede manifestarse muy temprano en la vida, como en los recién nacidos que no logran eliminar el meconio en las primeras 24 horas, o en lactantes y niños mayores que pueden desarrollar distensión abdominal, vómitos, diarrea y estreñimiento (9,17). La grave- dad es mayor cuando presentan aganglionosis colónica total en 50% de los casos, comparada con la población general, donde el 80% tiene formas de segmentos cortos (16). Los tumores de la cresta neural (TCN) resultan de la alteración en la migración, crecimiento y diferenciación de las células de la cresta neural del sistema nervioso simpático (14). Aproximadamente 3 a 5% de los pacientes con CCHS desarrollaran TCN (14,16). Los neuroblastomas, ganglioneu- roblastomas y ganglioneuromas tienen una alta prevalencia en los PARM con repeticiones más largas y en los NPARM (9,19,20). Se reporta neuroblastoma en 50% de los NPARM, y ganglioneuromas y ganglioneuroblastomas en 1% de los PARM (17,19,23). Se categoriza como "neurocristopatía" a la presencia simultánea de CCHS, EH y neuroblastoma (8). A menudo se ubican en el cuello, tórax y abdomen, y los sínto- mas pueden depender del tipo y la localización del tumor (20). Criterios de diagnóstico: La tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño (ICSD– 3) emite los siguientes criterios (se debe cumplir ambos): A) Hipoventilación relacionada al sueño. B) Mutación del gen PHOX2B (24–26). Pronóstico.- Se han documentado tasas de mor- talidad del 8 a 38% en varios cohortes de pacientes con CCHS; las principales causas de muerte son: neumonía, cor pulmonale y aspiración (16,23). El pronóstico es malo cuando no reciben AV, con tasas de mortalidad elevadas durante los primeros 3 meses de vida (9,23). El manejo inadecuado de la hipoventilación e hipoxemia crónica puede conducir a secue- las neurológicas, discapacidades cognitivas y consecuencias cardiopulmonares como HAP e insuficiencia cardiaca (9,16). El asesoramiento genético es importante, especialmente si se considera la naturaleza dominante de la transmisión (3). LO-CCHS= Sindrome de hipoventilación central congénita de inicio tardío. AV= Asistencia ventilatoria. PARM= Mutaciones de expansión repetitiva de polialanina. NPARM= Mutaciones de expansión repetitiva sin polialanina. Tabla 2. Relación del genotipo con las características clínicas de pacientes con hipoventilación central congénita