NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 272 Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 270 - 277 SVNI en insuficiencia ventilatoria aguda en adolescentes con enfermedad neuromuscular CASO 2. Adolescente de 14 años con distrofia muscular de Duchenne (DMD) y obesidad (80 kg de peso), cifoescoliosis severa toracolumbar (600 de angulación) no operada y sin adaptación a sedente en silla de ruedas. Tratado hasta los 10 años con prednisona. Sin colegiatura y con retardo mental leve. Manejado con AVNI desde los 12 años una vez que su CV fue menor del 40%. Usa Bipap A40® con mascarilla nasal en modo S/T, con IPAP de 12 cm de H2O, EPAP de 6cm de H2O, FR 12, Ti 1.1 seg y tiempo de transición (de subida) de 100 ms. Ingresa al servicio de pediatría por insuficiencia respiratoria aguda, con taquicardia: 120 lpm, polipnea: 35 rpm, saturando 85 - 86% con aire ambiental, febril 38,5 0C y apagamiento del murmullo pulmonar en ambas bases más signología de condensación en la región basal posterior izquierda. Deglución difícil de líquidos y papilla y voz muy apagada. Leucocitosis de 20.000 con predominio de polimorfonucleares y PCR 2,3 mg/dl. Panel viral por inmunofluorescencia identifica Metaneumovirus. La radiografía de tórax destaca severa cifoescoliosis toracolumbar con convexidad derecha, infiltrados intersticiales bilaterales más atelectasias bibasales. Recibe inicialmente hidratación endovenosa, tratamiento con salbutamol en inhalador de dosis medida (MDI). A las 48 h, por aumento de PCR a 39 mg/dl se agrega ampicilina/sulbactam. Recibió AVNI a través de mascarilla nasobucal con su mismo equipo y parámetros. No se controlan gases sanguíneos y se aumenta oxigenoterapia al circuito de Bipap hasta 7 LPM para objetivo de SpO2> 93%. Se reevalúa a las 12 horas de su ingreso destacando somnolencia, FR 40 rpm, taquicardia sinusal de 140 lpm, murmullo pulmonar severamente disminuido y SpO2 de 88-90% con los parámetros de AVNI ya comentados. La medición de su CV fue de 200 ml, PFT 80 l/m y PFE-MI-E de 150 l/m. Se suspenden las inhalaciones de salbutamol y se trata enérgicamente las primeras 2 horas con tos asistida mecánica con in- exsufflator E70® de Philips en forma automática, 4 a 5 ciclos con presión inspiratoria de +50 a + 60 cm H2O, Ti 2 a 3 segundos, con pausa de 1 segundo y presión espiratoria de - 50 a – 60cm H2O con Te de 3 a 4 segundos, hasta lograr SpO2 estable > 94% sin oxigenoterapia (Figura 1). Para luego pasar a modalidad automática con gatillo por tos (cough track). Se pasa a SVNI con el mismo equipo A40®en modalidad S/T, AVAPS con VC de 1200 ml, bajando EPAP al mínimo posible a 4 cm H2O, IPAPmax de 25 cm H2O eIPAPmin de 20 cm H2O. Disminuyendo progresivamente la oxigenoterapia hasta suspenderla. Se entrena a la familia en la realización de las maniobras de tos asistida con presión manual toracoabdominal durante la fase espiratoria, utilizando como feedback una SpO2 < de 94%. Se mantiene con SVNI continuo, presentando mejoría en la auscultación pulmonar, normalización de la FC y FR. Al cuarto día las mediciones de la CV fluctuaban en 200 ml, PFT 80 l/m y PFE-MIE de 200 l/m. Egresa con SVNI continua y tos asistida con programación señalada al séptimo día. Las características basales de ambos pacientes y su evolución funcional durante el tratamiento con SVNI y tos asistida mecánica se muestran en las tablas 1, 2 y 3 y en las figuras 2 y 3. Figura 1. Dispositivos de tos asistida mecánica: A: In- Exsufflator ® de Philips, B: maniobra a 4 manos con compresión toraco-abdominal, C: modalidad manual para ajuste de parámetros, D: In- Exsufflator ® de Philips, Modelo E70. Mide Pico flujo exhalado máximo con asistencia mecánica de la tos (PFE-MIE).