NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 268 Embolismo pulmonar séptico asociado a artritis de rodilla. Reporte de caso Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 267 - 269 glóbulos blancos 13,400 mm3, neutrófilos 72%, Hb 13.5 g.dl - 1, plaquetas 472,000 mm3. La radiografía de tórax (figura 1) demuestra la presencia de patrones nodulares de tipo alveolar en lóbulo medio, superior izquierdo y ambos lóbulos inferiores. Deciden referirla a nuestro centro hospitalario, donde al llegar presenta una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 26 respiraciones por minuto, temperatura 38.2 °C, presión arterial 100/60 mmHg, SPO2 85 -88% sin uso de oxígeno, índice de masa corporal de 0.95; regular estado general, con leve dificultad para respirar. A la auscultación presenta murmullo vesicular basal bilateral disminuido, no se apreciaron estertores, egofonía basal derecha, a la percusión matidez en ambas bases pulmonares, la cara media de la rodilla izquierda presenta calor, rubor y edema, signo del témpano levemente positivo, arcos de movilidad completos. Fue evaluada por los traumatólogos pediátricos, los que recomendaron no volver a realizar la artrocentesis, debido a la evolución favorable de la artritis séptica. Por el rápido deterioro respiratorio de la paciente y a sugerencia del área de infectología pediátrica, se cambió la cobertura antibiótica, administrándose piperacilina, tazobactam y vancomicina, aunque la presencia de resistente es prácticamente nula en nuestro país (4,5). Se realiza una tomografía torácica (figura 2) en la que se observa en las ventanas mediastinales múltiples nódulos subpleurales sólidos especialmente en las regiones posteriores de ambos pulmones, las ventanas pulmonares presentan infiltrados nodulares alveolares difusos en ambos pulmones. Se reciben el resto de las analíticas sanguíneas: velocidad de sedimentación 85 mm.h-1, factor reumatoideo negativo, proteína C reactiva 48 mg.dl -1, hepatitis B negativo, VIH negativo, C3 115 mg.dl -1, C4 19.3 mg.dl- 1, CEMP-8 negativo, Jo-1 negativo, Scl-70 negativo, RNP/sm negativo, SM negativo, SS-A y SS-B negativos, DsDNA negativo, el hemocultivo que se tomó al ingreso resultó negativo. Los diagnósticos diferenciales de los nódulos sub pleurales, descritos principalmente en población adulta son: neoplasias primarias, metástasis, tuberculosis, sarcoidosis, entre otras. Se discute el caso con los cirujanos pediátricos y se decide tomar una biopsia por toracoscopia video asistida (VATS), y enviar las muestras a patología. En el análisis histopatológico se observan áreas de pulmón poco aireado, con extensas áreas de necrosis licuefactiva con infiltrado neutrofílico sin granulomas, con áreas en las que se aprecian abundantes histiocitos espumosos (figura 3). Las tinciones de Kinyuoun, metenamina de plata y PAS, que se utilizan para diagnóstico de tuberculosis, fungemias pulmonares e infecciones bacterianas resultaron negativas. Estos hallazgos, relacionados con la historia de la paciente, sugirieron el diagnóstico de embolismo pulmonar séptico (EPS). A pesar de que la TBC está descrita en adultos como causa de EPS, debido a la experiencia local, se asumió que no era un diagnóstico probable en esta paciente. La paciente completó el tratamiento antibiótico prescrito, mejorando ostensiblemente su sintomatología respiratoria y articular, dándose de alta quince días después de su ingreso. DISCUSIÓN El EPS es una forma de embolismo no trombótico de agregados sépticos que ingresan al torrente sanguíneo desde otro foco en el organismo, viajan a través de la arteria pulmonar llegando al tejido pulmonar, produciendo inflamación Figura 1. Radiografía de tórax en que se observa patrones alveolares de tipo nodular en lóbulo superior derecho, lóbulo medio, lóbulos izquierdo superior e inferior. Figura 2. Tomografía torácica. En la ventana pulmonar se observan múltiples nódulos subpleurales e intraparenquimatosos (A). En la ventana mediastinal se aprecian nódulos subpleurales con y sin cavitación (B). Figura 3. Histopatología. En [A] se observa pulmón poco aireado con extensas áreas de necrosis licuefactiva -flecha roja. En [B] se observa infiltrado neutrofílico sin granulomas y abundantes histiocitos espumosos en el centro -flecha negra.