NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 252 Monitorización cardio-respiratoria en lactantes Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 251 - 256 diagnóstica (3,4). Aun con toda la evidencia disponible, la indicación de monitorización cardio-respiratoria en domicilio es variable y los consensos de este tipo no definen con precisión el tipo de monitorización ni el tiempo requerido para distintas condiciones que podrían tener mayor riesgo (5). En recién nacidos que presentan apnea del prematuro, la monitorización cardio-respiratoria ha sido una prescripción frecuente y aceptada en las unidades de neonatología, aun cuando no existen criterios estandarizados para su prescripción. Prueba de esto es un estudio realizado en unidades de cuidado intensivo neonatal que mostró que la prescripción de monitor cardio-respiratorio era muy variable, incluso en el mismo país (6). La indicación en estos pacientes se ha confundido aún más cuando la justificación del uso de monitor se ha basado en principios económicos y no clínicos, como ha sido el disminuir el tiempo de estadía hospitalaria en pacientes estables bajo observación (7). En los últimos años, la monitorización en domicilio se ha propagado en forma exagerada de modo que se ha hecho extensiva incluso a lactantes sanos. El uso de dispositivos de vigilancia se ha expandido en forma importante debido a que aparecen como una herramienta útil en niños que potencialmente pudieran desarrollar eventos inesperados. Así, se han hecho muy populares monitores que, con sensores integrados en un calcetín, un botón, un pañal o en una pulsera, permiten desplegar información clínica como pulso, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso, de modo de generar alarmas ante apnea, taquicardia, bradicardia y episodios de desaturación. Muchos de estos dispositivos integran cámaras de video y aplicaciones a celulares inteligentes para el despliegue de la información. Existe una gran presión familiar por la monitorización en domicilio de niños sanos, pero además, la industria que ofrece esta tecnología promueve dar tranquilidad a las familias en el monitoreo de lactantes. Esta realidad se contrapone con la total ausencia de evidencia que permita el uso de estos dispositivos para prevenir eventos en niños completamente sanos. Recientemente, se ha publicado una postura crítica en relación a la indicación de estos monitores y la falta de evidencia médica en prevención de muertes en domicilio (8) y el mismo autor ha realizado un estudio de validación de dos de estos dispositivos que demuestra un pobre rendimiento en detectar eventos de bradicardia y/o hipoxemia que sería su principal utilidad (9). Ante este escenario de variabilidad y confusión en las indicaciones de monitorización, se presenta una revisión sobre el desarrollo de la monitorización cardio-respiratoria en domicilio, resaltando la verdadera utilidad que tendría esta tecnología con una propuesta general, que debe evaluarse caso a caso y siempre teniendo en cuenta las condiciones que deben cumplirse para realizar una monitorización adecuada y útil. HISTORIA DE DEFINICIONES Los monitores domiciliarios fueron introducidos con el objetivo de reducir la incidencia del síndrome de MS del lactante, prescripción que fue insinuada durante la Conferencia Internacional sobre Muerte Súbita en el año 1963 (10). La hipótesis de que la apnea era el precursor fisiopatológico de la MS la planteó Steinschneider (1) a partir del reporte de dos lactantes con apnea prolongada documentada en el monitor durante su hospitalización. Estos dos niños, eran hermanos de otros tres, que habían muerto de forma inesperada en su domicilio, y que posteriormente también murieron de forma inesperada. Sólo después de 20 años se reveló que aquellos cinco niños habían sido víctimas de infanticidio (11). La asociación planteada entre apnea y MS aumentó la indicación de monitores de apnea en forma exponencial para pacientes con supuesto alto riesgo, como recién nacidos prematuros, hermanos de un niño fallecido por MS y lactantes con “apneas” que se categorizaban en ese periodo como “muerte súbita frustra” o “seudo muerte súbita”. Así, los monitores domiciliarios fueron utilizados ampliamente hasta 1986, cuando el Consenso del Instituto Nacional de Salud (12) declaró que no existía evidencia científica sólida que pudiera justificar el uso de monitores para evitar la MS. Este mismo Consenso definió por primera vez el término de ALTE (por las siglas en inglés Apparent Life Thretaning Event) para intentar unificar criterios clínicos que se usaban en forma indistinta hasta ese momento como “apnea de la infancia”, “apnea patológica” y “apnea del prematuro”. Posteriormente y producto de la evidencia que asociaba la posición supino al dormir y la MS (13,14), varios países desarrollaron la estrategia para disminuir la incidencia de MS, denominada “Back to Sleep” (de espalda al dormir). Esta estrategia fue diseñada para priorizar el dormir en supino durante el primer año de vida y presentó un impactante resultado en la tasa de mortalidad en todos los países donde se implementó (15). Por otra parte, la incidencia de ALTE no se ha visto modificada con las medidas implementadas y ha condicionado gran parte de las prescripciones de monitorización cardio- respiratoria en domicilio hasta nuestros días (16). El fin de la relación entre apnea y MS se comienza a establecer por primera vez con los resultados del estudio CHIME (2) que con datos categóricos muestran que las apneas y los episodios de ALTE no son precursores de MS. Sólo recientemente, y de forma paralela a todos los avances, se realiza una nueva propuesta con la definición BRUE (por sus siglas en inglés Brief Respiratory Unexplained Event) de modo de atribuir la categorización de los eventos al médico tratante y no el cuidador u observador. El concepto de BRUE busca determinar si el evento tiene alto o bajo riesgo de recurrencia y evitar el uso excesivo de intervenciones médicas (17). RENDIMIENTO DE MONITORES La monitorización cardio-respiratoria en domicilio busca como principal objetivo documentar la presencia de eventos genuinos de manera de cuantificar su frecuencia y determinar la naturaleza de estos. La monitorización cardio-respiratoria no tiene un fin terapéutico en el que se persigue la reacción ante una alarma con la idea de evitar la progresión de un evento, puesto que existe evidencia que no consigue este objetivo. Los monitores han evolucionado con el tiempo, desde