NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 245 - 250 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 248 Bronquiolitis aguda: tratamiento de la insuficiencia respiratoria fue similar en ambos grupos siendo el disconfort y estadía en UCI mayor en grupo de 3 l/Kg/min (12). Otro estudio comparó administración de flujo de 1 l/ Kg/min vs 2 l/Kg/min en pacientes con BA moderada a severa en un SU. No encontraron diferencia en tasa de intubación o ingreso a UCIP. Sí, a las 2 horas, una disminución de frecuencia respiratoria, cardiaca y mejor saturación hubo en el grupo de 1 l/kg/min (13). Un estudio observacional español realizado en 57 lactantes con mediana de edad de 4 meses ingresados por BA aguda, comparó 2 grupos con distinto flujo inicial de CNAF, uno con 10 l/min y otro con 15 l/min, encontrando beneficios significativos en el grupo de 15 l/min: disminución de la frecuencia cardiaca en la primera hora vs a partir de las 6 horas, fracaso terapéutico del 15% vs 71%, ingreso a UCIP del 18% vs 35%. No se encontraron efectos adversos en ninguno de los grupos. Concluyen que la CNAF con 15 l/ min en el tratamiento de la BA es segura y eficaz, consigue mejoría precoz de frecuencia respiratoria y tiene menor porcentaje de fracaso terapéutico (14). Es fundamental la selección adecuada de los pacientes para recibir esta terapia y así disminuir riesgo de fracaso. Abboud y col. en grupo de 113 niños con BA observaron que los factores predisponentes para que un paciente fuera no respondedor a esta terapia (que requiriera ser intubado) fueron pH bajo, pCO2 alto, score de mortalidad alto y ausencia de cambios en frecuencia respiratoria con el inicio de la terapia (15). En estudio nacional de Wegner y col. encontraron que una pCO2 ≥ 55 mmHg es predictor de fracaso del tratamiento (16). La no respuesta clínica en los primeros minutos u horas de iniciada la terapia también podría ser considerada un predictor de fracaso (3,17). Ventilación No Invasiva El uso de VNI en el tratamiento de BA se reportó por primera vez en el año 1981 en una cohorte de 23 niños con IRA debida a BA. Fueron manejados con presión positiva continua (CPAP) de 14 cmH2O mediante cánula nasal corta o 9 cmH2O a través de un tubo endotraqueal, observándose mejoría clínica en todos los pacientes. Concluyeron que el CPAP era efectivo en el tratamiento de la BA y estuvo libre de complicaciones al aplicarla por vía nasal (18). En las últimas 2 décadas el uso de VMNI en edad pediátrica se ha incrementado exponencialmente, llegando a utilizarse como primera línea de soporte ventilatorio (19-22). Toledo del Castillo B y col., en el año 2015, realizó un estudio retrospectivo describiendo la evolución del uso de VNI en BA en la UCIP en 12 años, realizando análisis comparativo de 2 períodos de 6 años cada uno. La utilización de VNI aumentó de 79% a 100% en el segundo período, acompañado de la disminución en la necesidad de VMI y una menor estadía, como también menor porcentaje de pacientes con factores de riesgo, lo que pudo atribuirse a un inicio más precoz de la VNI. No encontraron diferencias en mortalidad, duración de estadía ni necesidad de VMI en menores de 3 meses, concluyendo que la VNI podría ser eficaz en niños con BA independientemente de su edad (23). Diversos estudios han reportado disminución de necesidad de intubación endotraqueal con uso de VNI. Ganu y col. (24), en un análisis por regresión lineal de un período de 10 años, mostró un aumento del 2,8% al año en el uso de VNI, con una declinación de VMI de 1,4% al año (p=0.002). El porcentaje de niños con fracaso de VNI disminuyó de 31,8% a 13,5% junto con el aumento en el uso de VNI. En estudio retrospectivo realizado por Javouley y col. (25) que incluyo niños menores de 1 año con BA grave ingresados a UCIP en 2 temporadas de invierno, encontró una disminución de intubación endotraqueal del 89% (se usaba exclusivamente ventilación invasiva) a 52% (se usaba VNI en modalidad CPAP (5-10 cmH2O) o Binivel (IPAP 12- 18 cmH2O) con máscara nasal). También el grupo con VMI necesitó más días de oxígeno (p<0.05) y presentó neumonía asociada a ventilación (ausente en VNI) (p<0.05). Si bien la mayoría de pacientes ingresados a UCIP recibe algún tipo de soporte ventilatorio y en los últimos años el soporte ventilatorio no invasivo es el de elección en niños con BA moderada a severa, no se ha definido cuál es la mejor modalidad ventilatoria, la duración de la terapia, ni el mejor método de destete. En un intento de protocolizar el uso de la VNI, un estudio nacional randomizado controlado realizado en la unidad de cuidados intermedios del Hospital Josefina Martínez (26) evaluó el impacto de un protocolo de VNI en niños entre 3 meses y 2 años hospitalizados por IRA secundaria a infección respiratoria aguda baja, que según la Escala de Woods Modificada (score ≥ 4 puntos) requerían esta terapia. Se randomizaron en grupo control con 23 pacientes (manejados según criterio médico) y un grupo protocolizado con 24 pacientes. El protocolo consistía en ir disminuyendo el soporte de VNI de parámetros iniciales de VNI IPAP/EPAP: 12/6, 10/6, Cpap 6 cmH2O y retiro VNI luego de evaluaciones a la hora1, 3 y 24 al observar mejoría del score. En los pacientes que presentaron deterioro clínico la modificación de la VNI se realizó según criterio del médico tratante. El puntaje de severidad a la hora 0 fue significativamente mayor en grupo protocolizado con mediana 4,5 versus 5,5 (P<0,001). Se observó disminución estadísticamente significativa en score de la Escala modificada de Woods después de 1 hora de VNI (p<0.001). Concluyeron que es posible la implementación de un protocolo de manejo de VNI con criterios de iniciación y discontinuación, sin embargo su uso no demostró ventajas sobre un tratamiento no protocolizado. A pesar de que la revisión sistemática de Cochrane del año 2015 no demostró resultados concluyentes respecto a los beneficios de la VNI para prevenir la intubación endotraqueal o reducir la pCO2, probablemente por tamaños muestrales pequeños, los estudios muestran la seguridad, efectividad de esta terapia y una disminución de la necesidad de uso de VMI en los pacientes. Nuevas publicaciones han surgido con análisis adicionales sobre los efectos de los modos ventilatorios en la VNI, rango de EPAP y los tipos de interfaz (19), las que son promisorias para evidenciar en forma sólida las ventajas de VNI para prevenir intubación endotraqueal.