NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 245 - 250 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 247 Bronquiolitis aguda: tratamiento de la insuficiencia respiratoria la vía aérea total. Entrega de muy altas tasas de flujo de gas: lo que permitiría cubrir la alta demanda inspiratoria en un paciente con IRA, con taquipnea importante y flujos inspiratorios muy elevados. Generación de presión positiva continua de las vías respiratorias: lo que produce un aumento de capacidad residual funcional y reclutamiento alveolar, favoreciendo la disminución de atelectasias. A pesar del debate del nivel de presión que pueden aportar estos sistemas, que no es medible, se estima un aporte de 1 cm de PEEP por cada 10 l/min de flujo con la boca cerrada. Mejor tolerancia y confortabilidad que la terapia de oxígeno estándar que es seca y fría y que las interfaces utilizadas en ventilación no invasiva, lo cual mejora cumplimiento de la terapia con disminución del trabajo respiratorio y mejoría de oxigenación. Reduce sequedad bucal y sensación de dificultad respiratoria, mejorando la comodidad y tolerancia del paciente aumentando la eficiencia de su respiración. Puede minimizar la dilución de oxígeno: debido a que satisface las demandas de flujo. Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: dado por el flujo continuo manteniendo gas alto en oxígeno y bajo en CO2, el cual es inspirado por el paciente. Todo esto conduce a mejoría de la ventilación y oxigenación con disminución del trabajo respiratorio. Entre el año 2010 y 2011 se publicaron 2 estudios retrospectivos que mostraron que la CNAF podría ser efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con BA, ya sea al comparar períodos pre y post introducción CNAF, o con datos retrospectivos. En ambos reportaron una reducción del riesgo de intubación en los pacientes en que se había utilizado CNAF y la recomiendan como tratamiento de la IRA moderada a severa causada por BA. También sugieren catalogar como no respondedores a quienes en los primeros 60 a 90 minutos no mejoran su frecuencia cardiaca y respiratoria, para escalar a otras terapias de soporte (3). Un estudio demostró seguridad y factibilidad de su implementación en los servicio de urgencia (SU), disminuyendo las admisiones a UCIP al comparar lactantes con BA tratados con CNAF a 2 l/kg/min vs terapia habitual. Otro estudio prospectivo demostró que el uso de CNAF en sala básica en lactantes con diagnóstico de BA moderada- severa, fue una terapia segura, de fácil manejo y excelente tolerancia y permitió una mejoría clínica significativa, evitando el ingreso de estos lactantes a UCIP (4). Franklin y col. publican el año 2017 un estudio prospectivo multicéntrico randomizado, que compara el tratamiento estándar de oxígeno con el uso de CNAF en 1.472 pacientes menores de 12 meses con BA ingresados en SU. Este estudio mostró que el uso de CNAF redujo la necesidad de escalamiento a terapias más invasivas por fracaso del tratamiento (12% de los pacientes con CNAF vs 23% con oxigenoterapia estándar). El 61% de pacientes que fallaron con terapia de oxígeno estándar fueron rescatados con terapia de CNAF exitosamente. Otros resultados secundarios fueron similares entre los dos grupos. Este estudio es fundamental para demostrar la eficacia y seguridad de la CNAF con el fin de extender su uso fuera de las UCIP y así reducir el número de pacientes ingresados a estas unidades (6,7). Estos estudios apoyan el beneficio de la CNAF sobre el uso estándar de oxígeno como terapia en lactantes con BA moderada a severa y su uso en unidades fuera de UCIP. En teoría la presión continua de vía aérea nasal (CPAP) (aunque más medible) y la CNAF ofrecerían iguales beneficios fisiológicos, pero la CNAF es mejor tolerada y más fácil de usar, desarrollando menos inestabilidad hemodinámica y necesidad de intubación en pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo (8). Su uso como tratamiento no invasivo de la IRA por BA está siendo la primera elección en muchas unidades de UCIP en el mundo. Milési y col. publican en el año 2017 un estudio multicéntrico controlado, comparando uso de CPAP de 7 cmH20 con el de CNAF 2 l/Kg/min en niños mayores de 6 meses de edad con BA moderada a severa. Encontraron que la CNAF era inferior al uso de CPAP. No hubo diferencias entre ambas técnicas en la evolución de los pacientes, determinada por el soporte respiratorio alternativo, días de VNI, intubación y estadía en UCI (9). Lin y col., en el año 2019 publican una revisión sistemática del uso de CNAF en BA, no encontrando diferencias en tiempo de estadía hospitalaria, de suplementación de oxígeno, traslado a cuidados intensivos, incidencia de intubación, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno y efectos adversos en el grupo con CNAF, comparado con los grupos con terapia de oxígeno estándar o CPAP. Encontraron una reducción significativa en la falla de tratamiento en el grupo tratado con CNAF comparado con la oxigenoterapia estándar, pero no con el grupo tratado con CPAP. En análisis de subgrupos la estadía hospitalaria fue significativamente menor en grupo con CNAF comparado con uso de terapia de oxígeno estándar en los países de bajos y mediano-bajos ingresos (10). En 2019 Clayton y col. publican gran estudio retrospectivo donde analizaron 6496 niños menores de 2 años (mediana de edad 3.9 meses) ingresados a UCIP con diagnóstico BA en quienes se indicó CNAF o VNI como tratamiento inicial respiratorio. La necesidad de escalar a ventilación mecánica invasiva (VI) fue más común en pacientes inicialmente tratados con VNI comparado con CNAF (20.1% vs 11.0%: p < 0.001). Al realizar un modelo de regresión logística multivariable se encontró que el apoyo inicial con VNI se asoció con mayores probabilidades de VI posterior en comparación con uso de CNAF inicial (11). El flujo indicado en pediatría es 2 l/Kg/min, pero han surgido estudios comparando distintos flujos buscando cuál es el óptimo para el inicio de esta terapia en IRA por BA. En un estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico comparan la administración de 2 l/Kg/min vs 3 l/Kg/min en 142 y 144 lactantes menores de 6 meses respectivamente cursando BA moderada y severa en UCIP. Observaron que el deterioro respiratorio, tasas de intubación, días de VNI y VI