NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (2): 90 - 91 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 90 Asma leve: Un problema sanitario invisible COLUMNA DE OPINIÓN / OPINION COLUMN Esta columna de opinión de la Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA desarrolla una pos- tura frente a diversas condiciones respiratorias de elevada importancia sanitaria en el medio. Cada autor expondrá un problema, la evidencia publicada y finalmente una opinión o reflexión frente a la misma en sólo 1.000 palabras. Las opiniones vertidas en esta sección no repre- sentan el pensamiento del cuerpo editorial de la Revista ni tampoco de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. El asma leve puede definirse por la pre- sencia de síntomas respiratorios durante al me- nos 12 meses en ausencia de: a) un tratamiento continuo con broncodilatadores, b) obstrucción bronquial subyacente, c) uso de salbutamol o ≤ 2 inhalaciones/semana, d) tratamiento con- tinuo con corticoides inhalados (ICS) en dosis bajas ( ≤ 400mcg/día de beclometasona) y e) ausencia de exacerbaciones o ≤ 1/año tratadas con un plan de acción en domicilio o atención médica sin la necesidad de hospitalización o el uso de esteroides orales (1). A pesar de no exis- tir una definición epidemiológica consensuada, existe acuerdo de su elevada importancia epi- demiológica. Los síntomas respiratorios son el criterio epidemiológico más comúnmente empleado para su reconocimiento mediante diferentes puntajes clínicos que incluyen: a) frecuencia de síntomas el último año, b) función pulmonar (%FEV1 del predicho), c) tratamiento con ICS y dosis empleada, d) impacto en la calidad de vida. Otros consideran la evolución de la fun- ción pulmonar en el tiempo. Numerosos estu- dios han evaluado la prevalencia del asma en niños, pero ninguno se ha centrado específica- mente en la población con asma leve, como es el caso de la frecuencia de síntomas reportados en los estudios ISAAC (2). Por ejemplo, GINA clasifica la severidad del asma retrospectiva- mente a partir del tratamiento necesario para alcanzar el control de los síntomas, sin consi- derar la necesidad de hospitalización durante los últimos 12 meses (3). El estudio AIR (4), cla- sificó a los pacientes según GINA, sin conside- rar el impacto del tratamiento, y determinó que el 41% tenía asma leve (22% intermitente y 19% persistente). El 55% y 21% de los asmáticos leve intermitente y persistente respectivamente, afirmaron estar completamente controlados; y sólo el 30% del grupo persistente leve recibía algún controlador. La historia natural del asma se evalúa mediante los estudios de cohorte, reconocien- do que existen limitaciones metodológicas como el impacto de los ICS sobre la evolución de los síntomas. Los primeros estudios de se- guimiento hasta los 33 años revelaron que el 5% tenía asma persistente desde la infancia sin remisión; y sólo un tercio tuvo una remisión total en la tercera década de la vida. El 60% de los escolares con asma persistente persistió hasta la edad adulta sugiriendo que estuvieron relacionados con la persistencia de síntomas (5). Se reconoce que la presencia de atopia, el tabaco, el género femenino e hiperreactividad bronquial, están asociados con la persistencia y recurrencia del asma. Los niños con una dismi- nuida función pulmonar continúan presentando esta disminución hasta la edad adulta. Los aspectos clínicos del asma leve pue- den evaluarse mediante: a) cuestionarios, b) frecuencia de exacerbaciones, c) datos pro- venientes del grupo placebo de los estudios controlados. En el estudio AIA el 30% de los pacientes con asma leve tenían limitaciones en su vida cotidiana (6); otro estudio subrayó la mala percepción de severidad por parte de los padres: el 12% de los niños tenían asma severa; sin embargo, sólo el 2% de los padres lo reportó así (7). Cuando se analiza la severidad del asma a partir de la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con asma intermitente y persistente leve, se demuestra que la tasa de hospitali- zación en los últimos 12 meses es similar (3% y 3,6% respectivamente). Uno de cada cinco pacientes con asma leve, habían visitado la ur- gencia; la mitad tenía síntomas diurnos y noc- turnos; y el 60% del grupo intermitente habían tenido ≥ 1 ataque agudo durante los últimos 12 meses (8). Tres estudios independientes, OPTIMA (9), START (10) e IMPACT (11) proporcionaron datos longitudinales que permitieron evaluar la frecuencia de exacerbaciones severas (defi- nidas por el uso de esteroides orales y/o hos- pitalización) en pacientes con asma leve. El pri- mero mostró una tasa de 0,77/paciente/año; el segundo reveló que el 7.8% del grupo control presentó al menos un evento grave (hospitali- zación o muerte) y el tercero mostró una tasa de 0,13 episodios/paciente/año. Definitiva- mente el uso de ICS o esteroides orales previo al enrolamiento de cada estudio puede haber afectado los resultados presentados. Casi el 35% de los pacientes con asma aguda en la ur- gencia tenían asma leve (12). Diversos estudios confirman que alrededor del 40% de pacientes con asma aguda en urgencia son formas leves (intermitente o persistente leve). Finalmente, un estudio encontró que el 33% de las muer- tes infantiles por asma ocurrían en el grupo con asma leve (13). A la luz de las cifras presentadas, resul- ta difícil comprender como una enfermedad clasificada como leve puede ser responsable de numerosas visitas a urgencia, el uso de es- teroides orales u hospitalización, amenazar la vida de un niño e incluso producir la muerte de este. Es evidente y grosero el impacto sanitario del asma leve, pero además ilustra la confu- sión que existe en su definición, clasificación, reporte de síntomas y necesidad de algún tra- tamiento controlador temprano. La presencia de exacerbaciones severas en pacientes con asma leve sugiere una clasificación imperfecta cuando esta condición inflamatoria permanece relativamente asintomática durante periodos indeterminados, incluso años. Si bien algunas exacerbaciones graves podrían considerarse accidentales y libres de consecuencias a largo plazo, también pueden representar el agra- vamiento y progresión del asma hacia formas graves y el desarrollo de un fenómeno de re- modelación. Diversas guías clínicas sugieren el uso re- gular de ICS en pacientes con asma persistente leve, olvidando que el mayor grupo de niños su- fren asma intermitente, en quienes la mayoría de las exacerbaciones están asociadas a infec- ciones respiratorias virales. Las guías GINA en su edición 2020 proponen como tratamiento alternativo el uso intermitente de ICS en asma persistente leve, como si la inflamación en ellos tuviera un carácter pulsátil, capaz de ser pre- ASMA LEVE: UN PROBLEMA SANITARIO INVISIBLE MILD ASTHMA, AN INVISIBLE HEALTH PROBLEM COLUMNA DE OPINIÓN Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ