NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2019; 14 (2): 76 - 80 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 79 Diagnóstico de la discinecia ciliar primaria secundarios a infección, inflamación o problemas con el procesamiento de la muestra, por lo que es muy importante que el examen sea realizado por una persona de experiencia. En la actualidad existe falta de estandarización en el análisis de la muestra, no está claro el número de cortes que deben ser observados como tampoco la proporción de alteraciones necesarias para hacer el diagnóstico. Hasta hace algunos años la ME era el patrón de oro para el diagnóstico de DCP, pero esto cambió, debido a que se ha visto que hasta un 30% de los casos puede presentar ultraestructura normal. Genética La genética de la DCP es bastante compleja. El cilio está compuesto por 250 proteínas por lo que son muchos los genes que pueden estar involucrados. La primera mutación descrita fue el año 1999 y de ahí en adelante han ido apareciendo nuevas variantes. En la actualidad hay 40 mutaciones identificadas, las que en pacientes con alta sospecha diagnóstica, son capaces de pesquisar 50 a 75% de los casos de DCP (10). Las variantes más frecuentemente encontradas son DNAH5 y DNAH11 que causan defectos en los brazos externos de dineína y CCDC39 y CCDC40 que causan desorganización microtubular y ausencia del brazo interno de dineína (15). La sensibilidad de la genética como test diagnóstico de primera línea es desconocida en la actualidad, pero se presume bajo (10). Con la identificación de más mutaciones a través de nuevas técnicas de secuenciación hará probablemente que se considere a la genética en un futuro como estándar de oro. Por el momento la genética es útil cuando la confirmación diagnóstica es difícil por otros métodos. Inmunofluorescencia La inmunofluorescencia es un método relativamente nuevo. Esta técnica utiliza una muestra de epitelio respiratorio la cual es fijada e incubada con anticuerpos marcados con fluorescencia, los cuales están dirigidos contra las proteínas ciliares más importantes (11). Si la proteína de interés está presente entonces aparece fluorescencia y lo contrario sucede si ésta está ausente, como ocurre en los pacientes con DCP (Figura 5). Algunos de los anticuerpos disponibles están dirigidos contra el brazo externo de dineína (DNAH5), brazo interno de dineína (DNAHI1), espícula radiada (RSPH4A) y nexina (GAS8). La inmunofluorescencia es capaz de identificar casi todas las alteraciones ultraestructurales detectables por ME y también algunos casos de DCP donde la ME es normal. Uno de los inconvenientes de esta técnica es que los anticuerpos disponibles en la actualidad no detectan todas las proteínas que forman parte de la estructura ciliar. Aún no existe claridad con respecto a su utilidad clínica en el diagnóstico de la enfermedad, sin embargo estudios recientes muestran que tendría una sensibilidad y especificidad similar a la ME cuando se utiliza un panel de 6 anticuerpos (16). Algoritmo diagnóstico (Figura 6) Es importante tener en consideración que todos los exámenes disponibles para hacer el diagnóstico de DCP tienen limitaciones, no existiendo en la actualidad ninguno que sea considerado patrón de oro. El consenso europeo para el diagnóstico de DCP establece tres categorías diagnósticas: diagnóstico positivo, diagnóstico altamente probable y diagnóstico altamente improbable (10). El diagnóstico positivo se hace cuando se pesquisa en la ME las alteraciones ultraestructurales clásicas o la presencia en el estudio genético de una mutación bialélica en alguno de los genes causantes de DCP. El diagnóstico es altamente probable si el paciente tiene una historia muy sugerente de la enfermedad más niveles significativamente bajos de óxido nítrico nasal y una videomicroscopía alterada. Finalmente el diagnóstico es altamente improbable si la historia clínica es modesta y el paciente presenta niveles de óxido nasal normal o alto y una VMAV normal. De acuerdo al algoritmo diagnóstico que plantea este consenso el estudio debería partir con la medición de óxido nítrico nasal y VMAV. Si estos exámenes son normales el diagnóstico es altamente improbable por lo que no estaría indicado proseguir con más estudios. Si la clínica es muy sugerente y ambos exámenes resultan alterados el diagnóstico es altamente probable. En este caso, de no poder realizarse otros tests confirmatorios, el paciente debería ser tratado como DCP. Si la clínica es muy sugerente pero estos dos exámenes resultan normales o no concluyentes se debería proseguir con el estudio ya sea con ME o estudio genético. En nuestro país contamos recientemente con la medición de óxido nítrico nasal y VMAV que irá a complementar a la ME. Es importante sensibilizarnos frente al diagnóstico de esta enfermedad y empezar a buscarla activamente como lo hacemos en la actualidad con la fibrosis quística. El diagnóstico precoz de DCP nos permitirá realizar un mejor manejo de nuestros pacientes, retardando o evitando la aparición de complicaciones y permitiendo una mejor evolución y calidad de vida. Figura 5. Técnica de inmunofluorescencia. De izquierda a derecha se describe en el panel A una célula respiratoria de un paciente sano. En el primer recuadro se aprecia una tinción verde que corresponde a anticuerpos dirigidos contra la tubulina que forma parte de la estructura ciliar, en el segundo se ven en rojo los anticuerpos dirigidos contra el brazo externo de dineína. En el tercer recuadro, al converger la imagen por la presencia de ambas proteínas aparece el color amarillo. En el panel B se ve la célula de un paciente con discinecia ciliar en el cual se aprecia el verde correspondiente a la presencia de tubulina pero no se ve el rojo correspondiente al brazo externo de dineina, es por eso que al converger la imagen se sigue observando verde y no amarillo como debiera ser por la presencia de ambas proteínas. En azul se tiñe el núcleo celular.