NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 228 Impacto de la implementación de un algoritmo en el tratamiento de niños hospitalizados por asma agudo Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 222 - 231 Un 30.9% de los niños en que se les aplicó el algoritmo, requirieron OTAF, lo que no fue utilizado en el grupo control. En ambos grupos no hubo diferencias significativas para las hospitalizaciones en intermedio. Cerca de un 20% de los pacientes fueron ingresados a intermedio para recibir AVNI. La duración de la oxigenoterapia fue similar, con una media de 3,6 días. La FiO2 máxima no tuvo diferencias, con un rango de 0,3 a 0,5. No hubo diferencias en la frecuencia de uso de sulfato de magnesio endovenoso, 4 (7,3%) y 3 (5,9%) en el grupo con y sin algoritmo respectivamente. En el grupo con algoritmo hubo una diferencia no significativa de los días de hospitalización en intermedio y significativa en la duración total de la internación: 0,6 días y 0,95 días respectivamente (p < 0,0368) pasando de 3,5 días (0-8) a 2,9 días (0-7) en hospitalización en intermedio y 4,78 días (2-17) a 3,83 (1-12) en duración total de la internación. Complicaciones caracterizadas por atelectasias ocurrieron en 5 pacientes (9%) del grupo del estudio y 3 pacientes (5,88%) en el grupo control (diferencia no significativa). La neumonía fue significativamente más frecuente en el grupo no sometido al algoritmo (24 (43,6%) vs 3 (5,9%) p < 0.001). Se obtuvo confirmación de un agente infeccioso con Inmunofluorescencia viral, y con técnica de PCR (Film array; para quienes requirieron AVNI) en 17 (30,9%) y 11 (21,56%) pacientes del grupo de estudio y control respectivamente. La etiología viral fue la más frecuente. Otras etiologias fueron Mycoplasma Pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae. Ningún paciente requirió traslado a unidad de tratamiento invasivo, intubación para ventilación mecánica, ni presentó otras complicaciones como neumotórax u otras modalidades de escape aéreo. No hubo letalidad. DISCUSIÓN El objetivo de este estudio fue describir y evaluar el impacto de un algoritmo de tratamiento en niños hospitalizados por crisis de asma refractaria al tratamiento de primera línea en el servicio de urgencia, aplicando un plan de mejoramiento continuo que incorporase elementos clínicos en la toma priorizada de decisiones para el tratamiento del asma agudo. Es así como de acuerdo al mejor nivel de evidencia disponible, se planteó como hipótesis que el uso de un protocolo preestablecido de manejo escalonado en tiempos definidos, junto con la utilización de otros dispositivos como la OTAF y nebulizadores de malla y el uso precoz de sulfato de magnesio, aplicado en pacientes categorizados con un puntaje clínico de asma agudo, generaría una mejoría clínica precoz, disminución en los días de uso de cama crítica y en los días totales de hospitalización en comparación al tratamiento habitual utilizado previamente. El tratamiento escalonado en asma agudo pediátrico está bien definido por líneas y etapas, respondiendo un 80% de los pacientes a terapias de primera línea. El 20% restante, que no responde, se cataloga como asma refractaria (9) y en ellos se implementó el algoritmo basado en un puntaje clínico. Se consideró como terapia de primera línea el uso de broncodilatadores en inhaladores de dosis medida (IDM) y de corticoides sistémicos. Existe información disponible que el uso de broncodilatadores IDM otorga cierta ventaja frente al uso de nebulizaciones, incluso en exacerbaciones asmáticas de mayor severidad (10). Otro tratamiento de primera línea en crisis moderadas y severas es la asociación de un beta 2 agonista con bromuro de ipratropio en dosis repetidas, demostrándose efectividad en reducir la frecuencia de hospitalización, sin embargo, no se ha demostrado el beneficio de esta asociación en el manejo del paciente hospitalizado (4). Las herramientas de evaluación para clasificar y priorizar a los pacientes con una crisis aguda de asma son útiles para su manejo, brindando la mejor atención en cada situación. Pese a que existen diversos puntajes clínicos con el fin de categorizar la severidad del asma no existe consenso respecto a cuál utilizar. El Pulmonary Score (17) ha sido incorporado recientemente para predecir el riesgo de hospitalización, necesidad de unidad de cuidado intensivo (19), y para valorar los resultados de la utilización de OTAF (12). En nuestro estudio se utilizó el Pediatric Asthma Score (PAS), ya que los puntos de corte de SpO2, facilitan la valoración no invasiva de la severidad de la insuficiencia respiratoria en pacientes con requerimientos de oxigenoterapia. Observamos que en el período en que se incorporó el algoritmo hubo una rápida disminución en el puntaje clínico de severidad a los 120 minutos y una disminución significativa de los días totales de hospitalización respecto al grupo control. Este efecto puede ser atribuido no sólo a la aplicación del algoritmo, sino que también al uso precoz de sulfato de magnesio, al uso de OTAF y de nebulizadores de malla. Se ha demostrado que el sulfato de magnesio endovenoso disminuye la progresión de una exacerbación asmática a una insuficiencia respiratoria grave (20,21,22). Como terapia de tercera línea utilizamos tanto OTAF Figura 2. Caída de Puntaje clínico y Disminución días de Hospitalización. Test de Wilcoxon