225 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias Al tomar esta variante en la decisión quirúrgica es necesario confirmar los valores de PIO obtenidos, y su relación con el espesor central corneal medido por paquimetría, entendiéndose que córneas más delgadas, subestiman la PIO y este hallazgo, por si solo es un factor de riesgo aumentado a la pérdida de visión y progresión del glaucoma8. Es importante también conocer las fluctuaciones diarias de presión, especialmente en pacientes en los que se obtiene presión target en la consulta, pero se confirma progresión de la enfermedad. La toma de decisión de cirugía en pacientes crónicos, no debe ser hecha en base a una sola toma de PIO en consulta, y es importante, confirmar la presencia de estos picos de presión, para definir una conducta quirúrgica, más o menos agresiva9. GRADO DE DAÑO Este dato es muy importante al tomar la decisión quirúrgica, ya que un paciente con glaucoma inicial, probablemente tiene opción a manejar presiones un poco elevadas, sin tener un riesgo realmente elevado de perder la visión1. En cambio, el paciente con daño avanzado del campo visual y el nervio óptico, tiene una presión target muy baja, que muchas veces es imposible de obtener con medicación, y es imperativo indicar un tratamiento quirúrgico, explicándole al paciente y su familia, que, en estos casos, a veces incluso con cirugía no se logran obtener estas presiones finales tan bajas, y el paciente necesitara tratamiento médico coadyuvante al resultado quirúrgico10. Otro factor relacionado al daño es identificar progresión del compromiso glaucomatoso en campo visual, OCT o fotografía del nervio óptico, incluso con presiones normales o aparentemente normales. La progresión del daño se debe considerar un importante factor de amenaza de la visión por glaucoma, no solo detectado en el campo visual, sino también al detectar que la enfermedad avanza, en el daño del nervio óptico y la Capa de fibras nerviosas de la retina, mediante fotografía y OCT11. Un dato importante, que puede acelerar la necesidad de cirugía de glaucoma, es la velocidad de progresión, ya que un daño glaucomatoso estable o de progresión muy lenta, en paciente añoso, y con factores de riesgo relacionados a complicaciones en una cirugia, puede ser mejor dejar el ojo solo con tratamiento tópico, o con tratamiento láser que ayude a reducir la PIO, aunque no se llegue a una Presión target ideal. Sin embargo un paciente joven, o un paciente con progresión muy rápida, o que compromete al área de visión central, es importante entender que retrasar la indicación de cirugía, puede llevar a daños irreversibles y devastadores, incluso a la ceguera, por lo que asumir los riesgos de la cirugía, sí estan indicados en estos casos1. MEDICACIÓN El glaucoma, normalmente se inicia a tratar con medicación, sin embargo, algunos factores relacionados a la medicación pueden ser determinantes en tomar la decisión de intervenir al paciente. La razón más importante, es cuando la medicación es insuficiente para controlar el glaucoma, reduciendo la PIO a valores que detengan su progresión. Esto dependerá mucho del valor de PIO al momento del diagnóstico, ya que las gotas tienen un porcentaje de reducción de la presión limitado, y este porcentaje, no es aditivo a otras gotas. Incluso ante la situación de aplicar todas las gotas disponibles, o lo que se puede llamar Máxima Terapia Médica Tolerada (MTMT), el porcentaje hipotensor de la tercera o cuarta droga aplicada es mínimo, no llegando a valores de presión normal, en casos con HTO muy elevada de inicio12. También la medicación, es muchas veces suficiente para reducir la presión, pero el paciente no puede cumplir el tratamiento por: dificultad económica que les impide adquirir la medicación, poca disponibilidad de farmacias en sus poblaciones, efectos colaterales locales que provocan que el paciente no tolere las gotas, efectos secundarios sistémicos que crean una contraindicación al uso de algunas drogas, o que estas drogas interactúan con medicaciones sistémicas que el paciente no puede suspender. Otros factores propios del paciente y sus comorbilidades pueden adelantar la decisión de una cirugía, ya que pacientes con problemas psiquiatricos como Alzheimer o demencia senil, no pueden
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYwMjk1