Anales Oftalmológicos

79 Propuesta de protocolo de uso de implante de dexametasona intravítreo en pacientes con edema macular diabético en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Juan de Dios un manejo alternativo. Dentro de estas opciones farmacológicas, proponemos el uso de Ozurdex® en un grupo seleccionado de pacientes en donde múltiples ensayos han demostrado sumayor eficacia. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE USO DE CORTICOIDES EN EMD Hace 15 años atrás, era difícil imaginarse cómo poder aplicar corticoides que actuarían a nivel intravítreo limitando así su exposición sistémica. La Dexametasona, que es un corticoidemás potente que la Triamcinolona, al inyectarse intravítreo permitía tener altas concentraciones del fármaco sin producir efectos tóxicos. Pero había un gran inconveniente: tiene una vidamedia intravítreo de aproximadamente 3 horas 6 , lo que no lo hacemuy práctico para su uso. Allergan® en el año 2006 comenzó a desarrollar un sistema de administración intravítreo que libera gradualmente este medicamento, al que llamaron Ozurdex®. Se fuerondesarrollandomúltiples estudios, evaluando la seguridad y eficacia de tal fármaco. Los pacientes seleccionados conmayor frecuencia incluíanpacientes con EMD, edema macular secundario a trombosis de la vena central de la retina (TVCR), Uveítis no infecciosas y Síndrome de Irvine-Gass. Kuppermann en un estudio del año 2007 demostró que los pacientes con EMD que utilizaron Ozurdex® presentaron mejor AV y grosor macular central (GMC) en comparación al grupo placebo, y que el grupo de Ozurdex® 0,7mg versus el implante de 0,35mg tuvo mejores resultados en cuanto a estos parámetros. Estos resultados fueronestadísticamente significativos. 7 En el año 2011, el estudio CHAMPLAIN demostró la eficacia, ya demostrada en conejos, tanto en ojos vitrectomizados como no vitrectomizados, haciendo énfasis en que el Ozurdex® no requiere un medio vítreo para actuar de forma correcta. 8 En el año 2014 se publicó el estudio BEVORDEX que comparó el uso de Bevacizumab versus Ozurdex®en pacientes con EMD. La reducción media de GMC de los ojos tratados con Ozurdex® fue de 187 +/- 132,2 µm después de 12 meses en comparación con 122 +/- 132,9 µmpara el grupo que recibió Bevacizumab. Sin embargo, los mejores resultados anatómicos en el presente estudio no se tradujeron en mejores resultados de AV, lo que se atribuyó al desarrollo de cataratas por corticoides. La intensidadde tratamiento esmás baja para el grupo con Ozurdex® . El número promedio de inyecciones fue de 2.7, mientras que con Bevacizumab el número promedio fue 8.6. El Ozurdex® tiene una administración más compleja que los anti VEFG, ya que se inserta con una aguja de calibre 22, sin embargo esto no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas. Se produjo una elevación significativa de la PIO (más de 10 mm Hg) en aproximadamente el 20% y progresión de catarata en 2 grados en el 14,5% de los ojos tratados con este implante. La extracción de cataratas se realizó en 3 ojos tratados con Ozurdex® en comparación con 1 ojo tratado con Bevacizumab. En un ensayo clínico randomizado, se requirió cirugía de cataratas en el 54% de los ojos tratados durante 2 años con Acetónido de Triamicolona para EMD y en prácticamente todos los que recibieron el implante de Fluocinolona. 9 Enel año 2017 el grupoDCRCnet publicó los resultados del Protocolo U, un ensayo clínico randomizado, mul- ticéntrico , donde se compara el uso de Ranibizumab intravítreo versus el uso combinado de Ranibizumab intravítreo con Ozurdex® en pacientes con EMD persistente a pesar de ser tratados previamente con antiVEGF. El grupo de estudio incluyó tanto a pacientes fáquicos como pseudofáquicos. Con respecto a la AV, no hubo cambios estadísticamente significativos entre ambos grupos. La disminución del GMC fue mayor en el grupo de pacientes tratados con la combinación de fármacos. No se recomienda el uso de combinacióndeOzurdex® con antiVEGF. 10 TRATAMIENTO DEL EMD 1) Controlmetabólico: La incidencia deEMDen los 10 años del estudioWESDR concluyó que está asociado con mayores concentraciones de hemoglobina glicosilada (Hb1ac) 11 . Además ésta se ha relacionado con el desarrollo de la retinopatía diabética y con una mayor progresión de esta enfermedad. El estudio DCCT estableció que el control glicémico (definido como HbA1c < 7) es el factor más importante para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes, incluyendo la retinopatía diabética 12,13 . Es por eso que es fundamental reforzar la adherencia al tratamiento y estilos de vida saludable a todo paciente que a estemos tratando por retinopatía diabética. 2) Anti VEGF: Como mencionamos, el uso de Anti VEGF es considerado el tratamiento de primera línea para el EMD. Considerando los beneficios reportados